2018美国胆固醇管理指南的十大关键信息

导读

去年年底由AHA/ACC等学术机构组织制定的2018年美国降胆固醇治疗临床实践指南正式颁布，与上版（于2013年颁布）美国指南相比，新指南最大的变化有二：一是上版指南放弃降胆固醇治疗目标值之后，新指南重新启用目标值，即对于确诊ASCVD的患者应将LDL-C降低50%以上，且将LDL-C降至＜1.8 mmol/L；二是明确肯定了非他汀类药物（依折麦布与PCSK9抑制剂）的临床地位，意味着指南制定专家接受了胆固醇理论以及“降胆固醇是硬道理”的管理理念。

指南要点概览

在ENDO2019大会上，有针对该指南的相关解读，并给出十条指南推荐，小编整理如下。

（1）对于所有人，都需要强调在整个生命周期采纳有益心脏健康的生活方式。

➤健康的生活方式可以减少所有年龄段的动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）风险。

➤在年轻人中，健康的生活方式可以减少进展到ASCVD的危险因素。

➤年龄在20-39岁之间的年轻人，评估其终身风险有助于临床医生探究患者的危险因素及需要加强的生活方式改善。

➤在所有年龄段人群中，生活方式治疗是代谢综合征最主要的干预措施。

（2）对于临床ASCVD患者，需要高强度他汀类药物治疗或最大可耐受他汀类药物治疗来降低低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平。

➤他汀药物将LDL-C降低得越多，危险因素随之降低得越多，患者面临的风险越小。

➤最大可耐受的他汀类药物能降低LDL-C水平一半以上（≥50%）。

对于临床ASCVD的二级预防除了遵循健康的生活方式之外，根据是否存在极高危危险因素给予不同的应对措施。

未来ASCVD事件的高危人群为出现多种主要心血管事件者或存在1个主要心血管事件合并多个高危因素者。其中，主要心血管事件为：1）最近的ACS（过去12个月内）；2）MI病史（除了上面列出的近期ACS事件）；3）缺血性中风史；4）症状性外周动脉疾病（ABI <0.85并存在跛行史，有截肢史或血运重建史）；高危因素为：1）年龄≥65岁；2）糖尿病；3）高血压；4）目前吸烟；5）慢性肾病（EGFR 15-59 ml / min / 1.73m^2）；6）杂合子家族性高胆固醇血症（家族性高β脂蛋白血症）；7）采用最大可耐受他汀类药物治疗和依折麦布治疗仍持续性升高的LDL-C（LDL-C≥100 mg/dl（≥2.6mmol/L）；8）充血性心衰史。

（3）在极高风险的ASCVD中，采用非他汀或他汀的治疗方法将LDL-C控制在70mg/dl（1.8mmol/L）以内。

➤极高危包括多个主要ASCVD事件疾病史，或一项主要ASCVD事件伴多种高危因素。

➤在极高危ASCVD患者中，如果LDL-C水平仍然≥1.8mmol/L，使用依折麦布或者最大可耐受的他汀药物治疗被认为是合理的。

➤如果极高危患者中，使用依折麦布及最大可耐受剂量的他汀药物后，LDL-C仍然≥1.8mmol/L，增加PCSK9抑制剂被认为是合理的。

图 ASCVD二级预防

（4）未评估十年心血管风险因素的严重原发性高胆固醇血症患者其LDL-C水平≥190mg/dl（4.9mmol/L），应该起始高强度他汀治疗。

➤如果LDL-C水平仍然≥2.6mmol/L，增加依折麦布药物。

➤如果患者LDL-C水平仍然≥2.6mmol/L并且合并多重心血管危险因素，可以考虑使用PCSK9抑制剂。

（5）尚未评估10年心血管风险因素的40-75岁的糖尿病患者LDL-C≥1.8mmol/L应开始中等强度的他汀类药物治疗。

➤对于糖尿病患者存在高危因素者，特别是存在多重危险因素或50-75岁的患者，建议使用高强度他汀类药物将LDL-C水平降低至少50％。

➤没有心血管疾病的糖尿病患者，年龄在40-75岁者，LDL-C水平应在1.7-4.8mmol/L。

➤对于没有危险因素评估的糖尿病患者，起始中等强度的他汀治疗，如果存在高危因素（10年心血管风险≥7.5%，或者存在相关危险因素，比如糖尿病持续时间长、尿微量白蛋白、eGFR＜60 ml/min/1.73m^2，视网膜病变，神经病变、ABI＜0.96等）起始高强度他汀治疗。

（6）在40-75岁的成年人中进行初级心血管疾病预防前先进行评估，在给予他汀类药物治疗前需要临床医生和患者共同讨论相应的危险因素。

➤需要进行10年和终身ASCVD风险评分，确定个体化的危险因素，如果危险因素不确定，则对危险因素进行重新分类并计算冠状动脉钙分数。

（7）对于40-75岁没有糖尿病的成年人，如果LDL-C水平≥1.8mmol/L，10年心血管疾病风险≥7.5%，开始中等强度的他汀治疗。

➤如果风险状况不确定，请考虑使用冠状动脉钙（CAC）提高特异性。如果使用他汀类药物应将LDL-C水平降低至少30%，如果10年风险因素≥20%，LDL-C应至少降低一半（50%）。

（8）对于没有糖尿病的40-75岁成年以及10年疾病风险为7.5％-19.9％（中等风险）者，疾病风险提升应开始他汀类药物治疗。

➤危险因素包括：早发ASCVD家族史；持续升高的LDL-C水平≥160mg/dl（≥4.1mmol/L）；代谢综合征；慢性肾病；先兆子痫或早期绝经史（年龄＜40岁）；慢性炎症性疾病（例如，类风湿性关节炎、牛皮癣或慢性HIV感染）；高危种族（比如南亚）；持续甘油三酯升高≥175mg/dl（≥1.97mmol/L）。

（9）在40-75岁未患糖尿病的成年人中，LDL-C水平≥70-189mg/dl（≥1.8-4.9mmol/L），10年ASCVD风险≥7.5％-19.9％，如果不确定是否使用他汀类药物治疗，可考虑测量CAC。

➤如果CAC为零，则不使用或延迟使用他汀类药物。除非是吸烟者、糖尿病患者和那些具有早发ASCVD疾病史的。

➤CAC评分为1-99分有利于他汀类药物治疗，尤其是那些≥55岁年龄者。

➤对于任何患者，如果CAC评分≥100 Agatston单位或≥75%，除非有证据表明不适合应用他汀类药物，否则都应起始他汀药物。

（10）他汀药物应用4-12周之后，应该测定血脂，并评估患者对降脂治疗依从性和降脂药物的有效性，根据需要每3-12个月重复测定一次血脂。

➤要搞清楚与基线相比，生活方式改善和他汀类药物治疗降LDL-C的程度。

➤在极高风险的ASCVD患者中，当LDL-C水平≥70mg/dL(≥1.8mmol/L)起始非他汀类药物治疗或者最大剂量的他汀药物治疗。

指南原文请见“阅读原文”

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