咳嗽基层诊疗指南（实践版·2018）来啦！
咳嗽是基层医疗机构患者最常见的主诉,但大量患者被误诊误治，并造成抗菌药物的滥用。《咳嗽基层诊疗指南(2018年)》，主要内容包括急性咳嗽、亚急性咳嗽、慢性咳嗽的常见病因及诊治以及咳嗽的经验性治疗等，同时特别增加了患者转诊到上级医院的指征，以期进一步促进咳嗽诊治的规范化，提高中国基层医疗机构的咳嗽诊治水平。
以下为实践版指南中关于不同类型咳嗽的诊治流程和治疗方法。
急性咳嗽的诊治流程和治疗方法
首先排除急性心肌梗死、左心功能不全、气胸、肺栓塞及异物吸入等危重症，因多伴有其他症状或体征故判断不难，必要时转诊上级医院。具体诊治流程见图1。
以对症治疗为主：
1．抗菌药物不能缩短病程或减轻症状，不推荐使用。
2．抗组胺药／减充血剂能明显缓解咳嗽症状，但应注意不良反应，儿童处方需谨慎。
3．咳嗽剧烈者可使用中枢性或外周性镇咳药。推荐由第一代抗组胺药物、减充血剂联合镇咳药物的复方制剂治疗伴有咳嗽的普通感冒。
以对症处理为主。剧烈干咳者可适当应用镇咳剂，痰不易咳出者使用祛痰剂或黏痰溶解剂。
疑诊为急性支气管炎的患者，一般不必常规给予抗菌药物治疗。
有明确细菌感染征象，如咳脓性痰或外周血白细胞计数增高者，可考虑给予口服抗菌药物。
未得到病原菌阳性结果前，伴喘息的急性支气管炎成人患者，使用β2受体激动剂可能受益。
亚急性咳嗽的诊治流程和治疗方法
亚急性咳嗽最常见的原因是感染后咳嗽（PIC），其次为括咳嗽变异性哮喘(CVA)、嗜酸粒细胞性支气管炎(EB)、上气道咳嗽综合征(UACS)等慢性咳嗽的亚急性阶段，迁延性感染性咳嗽少见。首先要明确咳嗽是否继发于先前的呼吸道感染，如否则可参考慢性咳嗽诊断流程进行诊治，疗效欠佳者应进一步检查或转诊上级医院。具体诊治流程见图2。
PIC常为自限性，多能自行缓解，但也有部分患者咳嗽顽固，甚至发展为慢性咳嗽。
病毒感染后咳嗽不必使用抗菌药物治疗。咳嗽症状明显者可短期应用镇咳药、抗组胺药加减充血剂(如复方甲氧那明等)。
孟鲁司特及吸入性糖皮质激素(ICS)治疗PIC效果不确切，不建议常规使用。
中医认为PIC系风邪犯肺、肺气失宣所致，疏风宣肺，止咳利咽治疗有效，中药常用组方成份为麻黄、紫苏叶、地龙等。
迁延性感染性咳嗽常有黄脓痰等感染征象，需要抗感染治疗，必要时转诊至专科医院。
一旦诊断百日咳，应尽早开始大环内酯类抗生素治疗。
排除了PIC和迁延性感染性咳嗽的亚急性咳嗽，可遵循慢性咳嗽诊治流程进行处理。
慢性咳嗽的诊治流程和治疗方法
慢性咳嗽是咳嗽诊治中的难点，基本思路为先考虑常见病因，其次考虑其他病因。在病史、体格检查基础上，选择相应的辅助检查以建立初步诊断，再根据治疗反应确立或排除诊断。缺乏诊断条件时应及时转诊至上级医院进一步诊治。具体诊治流程见图3。
治疗应依据导致UACS／PNDS的基础疾病而定。
(1)非变应性鼻炎患者首选第一代抗组胺药和减充血剂。
(2)变应性鼻炎患者首选鼻腔吸入糖皮质激素和口服第二代抗组胺药治疗。白三烯受体拮抗剂治疗亦有效。
(3)慢性鼻窦炎：
①细菌性鼻窦炎抗菌药物应覆盖革兰阳性菌、阴性菌及厌氧菌，急性发作者疗程不少于2周，慢性者建议酌情延长。常用药物为阿莫西林／克拉维酸、头孢类或喹诺酮类。
②联合鼻吸入糖皮质激素，疗程3个月以上。
③内科治疗效果不佳时，建议转诊至专科医师，必要时可经鼻内镜手术治疗。
其他对症治疗：
(1)局部应用减充血剂可缓解鼻塞症状，但需警惕其导致的药物性鼻炎，疗程一般<1周。
(2)祛痰剂及黏液溶解剂治疗慢性鼻窦炎有帮助。
(3)生理盐水鼻腔冲洗可作为慢性鼻窦炎及慢性鼻炎的辅助治疗。
CVA治疗原则与典型哮喘相同：
(1)首选ICS和支气管舒张剂(β2受体激动剂)治疗，疗程8周以上。部分患者需要长期治疗。复方制剂如布地奈德，福莫特罗、氟替卡松，沙美特罗使用方便，能有效缓解咳嗽症状。
(2)白三烯受体拮抗剂治疗有效，可以作为CVA治疗的一种选择。ICS治疗无效者也可试用白三烯受体拮抗剂。
(3)中药常用组方成份为麻黄、紫苏叶、地龙等，有一定效果。
(4)必要时也可先短期口服小剂量糖皮质激素(10～20 mg／d，3～5 d)，待咳嗽缓解后再改为ICS吸入。
EB的治疗：
对糖皮质激素反应良好，首选ICS治疗，持续应用8周以上。初始治疗可联合应用泼尼松口服每天10～20 mg，持续3～5 d。
(1)调整生活方式：体重超重患者应减肥，避免过饱和睡前进食，避免进食酸性、辛辣和油腻食物，避免饮用咖啡、酸性饮料及吸烟，避免剧烈运动。
(2)制酸药：为标准治疗方法。常选用质子泵抑制剂(如奥美拉唑、兰索拉唑、雷贝拉唑及埃索美拉唑等)或H2受体拮抗剂(如雷尼替丁或其他)。质子泵抑制剂效果更佳，需餐前半小时或1 h服用，疗程至少8周。
(3)促胃动力药：大部分GERC患者有食管运动功能障碍，可在制酸药基础上联合促胃动力药(如多潘立酮、莫沙必利等)。
(4)手术治疗：少部分内科治疗失败者，在严格掌握手术指征时可考虑抗反流手术治疗。
AC是指具有特应质，痰嗜酸粒细胞正常，无气道高反应，临床上表现为慢性咳嗽，糖皮质激素及抗组胺药物治疗有效的一类患者。
AC的治疗：糖皮质激素或抗组胺药物治疗有效。ICS治疗4周以上，初期可短期口服糖皮质激素(3～5 d)。
其他慢性咳嗽病因的诊治：包括慢性支气管炎、支气管扩张症、气管-支气管结核、药物性咳嗽(尤其ACEI相关性咳嗽)、支气管肺癌、心理性咳嗽等，详见《咳嗽基层诊疗指南(2018年)》。
以上内容来源：
1.赖克方.面向基层,中国咳嗽指南推广走进新天地[J] .中华全科医师杂志,2019,18(3):205-206.
2.中华医学会,中华医学会杂志社,中华医学会全科医学分会,等. 咳嗽基层诊疗指南（实践版·2018）[J] .中华全科医师杂志,2019,18(3):220-227.
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