《中国心房颤动患者卒中预防规范》解读
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中国脑卒中大会2019暨第九届全国心脑血管病论坛在北京国家会议中心顺利召开。在心源性卒中防治论坛上，来自国家心血管病中心、中国医学科学院阜外医院的杨艳敏教授对《中国心房颤动患者卒中预防规范》进行了详细解读｡
2004年发表的中国数据显示，30~85岁居民房颤患病率为0.77%，其中80岁以上人群患病率达30%以上。非瓣膜病房颤占房颤患者的绝大多数；但在发展中国家，瓣膜病房颤仍较为常见。
在非瓣膜病房颤患者中，缺血性卒中的年发生率约为5%，是无房颤患者的2~7倍；而瓣膜病房颤卒中发生率是无房颤患者的17倍。房颤相关卒中与非房颤相关卒中相比，前者的死亡率是后者的2倍，医疗费用则是1.5倍。
房颤患者发生缺血性卒中的风险与其临床特征密切相关，根据基线特征对患者进行危险分层是正确抗凝策略的基础。CHA2DS2-VASc评分是临床上常用的非瓣膜病房颤患者卒中风险的预测模型，通过计算每一项的分值，将房颤患者进行风险分层（见表1）。
表1 CHA2DS2-VASc评分
但需要注意的是，即使通过CHA2DS2-VASc评分得到相同的评分，但如果危险因素不同，其脑卒中风险也会不同。
2018年，AHA房颤负荷科学声明中指出，目前评价房颤栓塞危险因素或并发症的研究均采用的是房颤二分类法即有或无房颤。指南推荐无论房颤的类型、房颤负荷，只要具备危险因素均建议抗凝，但目前尚缺乏对房颤类型、房颤负荷（数量或个体的总量）的评价。
目前大多数研究是以阵发、持续、永久等房颤类型来描述房颤负荷的。有研究显示，持续性房颤较阵发性房颤更易增加卒中风险和全因死亡风险。
1. 如何定义房颤负荷？
➤ 房颤持续时间；
➤ 房颤发作频度；
➤ 房颤与总监测时间的占比；
➤ 单次发作最长持续时间或总房颤负荷；
➤ 同样的房颤负荷还存在房颤密度的不同（发作次数少但每次持续时间长比频繁发作但每次持续时间短的密度大）；
➤ 房颤密度是否影响卒中风险或其它事件尚不清楚。
心脏植入器械的长期监测可以对房颤负荷量化，可以通过最长持续时间、监测期间发作次数及房颤发作时间占监测时间比等对房颤负荷进行定量。
2. 评价房颤负荷过程中存在哪些问题？
房颤负荷评价中仍存在一些问题：
➤ 测量房颤负荷合理的监测频度及监测时间；
➤ 增加卒中、心衰、痴呆以及其他房颤相关事件的房颤负荷阈值；
➤ 亚临床房颤的患病率及房颤负荷在广泛的社区队列中的作用；
➤ 在广泛的社区人群中危险因素及房颤负荷定义；
➤ 房颤负荷和房颤患者的卒中发生缺乏暂时的关联；
➤ 在广泛应用长程持续监测的年代，房颤负荷如何重新定义；
➤ 卒中高危患者（CHA2DS2-VASc≥2）需要抗凝治疗的房颤负荷阈值。
3. 房颤与栓塞关系复杂：危险因素/或标志？
随着相关研究的开展，目前发现房颤与栓塞之间的关系越来越复杂。一方面，房颤发生时，心房失去了规律有效的收缩功能，使得心耳部位容易形成血栓，可能会导致心源性栓塞；另一方面，卒中的发生也存在多种危险因素，如主动脉栓塞、脑/颈/其他动脉血管疾病以及钙化性栓塞等，而这些危险因素同样也可以导致房颤的发生。因此，有研究者提出，房颤不仅是卒中的危险因素，还可以作为卒中危险因素的标志物（见图1）。
图1
总体来说，房颤血栓栓塞危险因素既包括传统的栓塞危险因素，也受到房颤类型及房颤负荷的影响，同时包含纤维化心房心肌病所带来的风险。
1. 瓣膜病与非瓣膜病房颤患者
目前，瓣膜病性房颤与非瓣膜病性房颤定义不完全统一，应根据血栓形成机制进行抗栓治疗策略的分类。
瓣膜病性房颤患者主要是指风湿性二尖瓣狭窄及机械瓣置换术后的患者。对于该类患者来讲，除了房颤是卒中发生的危险因素，瓣膜病本身也容易导致栓塞的发生，也就是说，这类患者发生卒中的风险很高。但对于该类患者的抗栓治疗，由于新型口服抗凝药（NOAC）尚无证据支持用于此类患者，因此，华法林依然是该类患者常用的抗栓治疗药物。
非瓣膜性房颤患者主要包含无瓣膜结构功能改变及轻、中程度的瓣膜损害或功能改变（二尖瓣关闭、三尖瓣及主动脉瓣不全等）的患者。对于这类患者都可以考虑应用新型口服抗凝药进行治疗。
2. 生物瓣置换术后患者
2019年更新版的AHA/ACC/HRS房颤指南指出：
➤ 以往生物瓣置换术后伴房颤无需危险评分，建议抗凝治疗；
➤ 无论有否生物瓣置换，CHA2DS2-VASc评分低者栓塞事件率低；
➤ 生物瓣置换术近期常规标准抗凝，但长期需根据CHA2DS2-VASc评分抗凝；
➤ ARISTOTLE研究中41例，ENGAGE研究中191例生物瓣置换术后的患者，应用NOAC与华法林作用相似。
3. 肝肾功能不全患者
➤ 对于房颤合并慢性肾脏疾病的患者，应根据肾功能改变对剂量做相应的调整。对于使用达比加群或艾多沙班的患者，由于主要通过肾脏清除，监测肾功能尤为重要；
➤ 肝功能不全患者的抗凝治疗可根据Child-Pugh评分来进行药物剂量和种类的调整：
4. 房颤复律时的抗凝治疗
多项研究发现，心脏复律卒中的发生率为5%-7%，应用华法林后血栓栓塞的发生率为0.5%-1.6%。新型口服抗凝药在RELY、ROCKET-AF、ARRISTOTLE的事后分析中显示转复节律与华法林缺血及出血事件无差异。
一项回顾性研究显示，伴有栓塞危险因素的房颤＜48小时转复后栓塞事件发生率为0.7%-1.1%；另一项回顾性研究显示，CHA2DS2-VASc评分＜1分，房颤＜48小时，栓塞事件发生率为0.4%。
图2 血流动力学稳定的房颤转律的抗栓治疗流程
在已发表的数据中，NOAC血药浓度变异度较大，血药浓度与安全性、有效性、临床结局并无很好的相关性。
测量NOAC血药浓度的指征主要包括以下几个方面：
➤ 急诊手术；
➤ 慢性肾病或透析患者潜在药物积蓄；
➤ 发现潜在药物相互作用，指导剂量调整；
➤ 在极度肥胖的患者（BMI＞35或体重＞120kg）评价药物吸收；
➤ 评价患者依从性。
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