2019脑小血管病认知功能障碍诊治指南发布！

医脉通临床指南 2023-05-19

脑小血管病相关认知功能障碍是临床中常见的认知障碍的一种，发病率高，社会负担重，在临床实践中给予合理诊疗至关重要。中华医学会老年医学分会老年神经病学组联合脑小血管病认知功能障碍诊疗指南中国撰写专家组制定了《脑小血管病相关认知功能障碍中国诊疗指南(2019)》，供临床医生参考。

诊断推荐

应采用适合我国的神经心理测验对脑小血管病患者进行全面的认知功能域评估。评估的认知功能域包括记忆功能、执行／注意功能、语言功能、视空间结构功能、日常生活能力及精神行为等。着重进行注意／执行功能的评估。
目前临床上无直接显示脑小血管病的检查方法。头颅MRI是检查脑小血管病最重要的手段。推荐常规检查序列包括T1、T2、T2*GRE、T2-FLAIR、SWI和DWI。这种序列组合可满足诊断脑小血管病变引起的腔隙性脑梗死、脑微出血和脑白质病变。如果条件允许可进行DTI、FDG-PET、ASL等多模态影像学检查以协助识别脑小血管病相关的病理损伤。
所有首次就诊的患者应进行血液学检测以协助脑小血管病的病因诊断和鉴别诊断。包括血糖、血脂、血电解质、肝肾功能。有些患者常需要进行更多的检测，如：VitB、甲状腺素水平、梅毒血清学检测、人类免疫缺陷病毒、伯氏疏螺旋体等。
应详细询问病史及神经系统查体，寻找脑小血管病的证据及与认知功能障碍间的相关性。并排除其他引起认知功能障碍的疾病。

脑小血管病认知功能障碍诊断标准

认知功能障碍：主观报告的认知功能下降和客观检查存在认知功能损害。

轻度认知功能障碍：(1)出现一个或多个认知功能域的认知下降；(2)认知功能障碍不足以影响生活独立性。

痴呆或重度认知功能障碍：(1)≥2个认知域的障碍；(2)认知缺陷足以导致生活独立性受损。

确定有脑小血管病，存在以下证据之一：

(1)白质和深部灰质中有多处腔隙性梗死；(2)缺血性白质改变；(3)血管周围间隙扩大；(4)皮质微梗死和微出血。

确定脑小血管病是引起认知功能损害的相关证据：

(1)临床证据：①或②。

①认知损害与脑小血管病事件具有时间、部位相关性，脑血管事件证据：卒中病史记录，卒中体征；

②无脑血管病事件发生但信息处理速度、复杂注意、执行功能显著受损，且同时存在以下至少1项症状：早期步态障碍、早期排尿控制障碍(无法被泌尿系统疾病所解释)、人格情感障碍。

(2)脑小血管病的影像学证据足以解释存在的认知功能障碍，①或②。

①存在2个以上脑干以外的腔隙性梗死，1～2个关键部位的腔梗同时合并有广泛脑白质高信号；

②广泛严重WML：广泛的脑室周围及深部脑白质损伤，广泛性的帽(平行脑室测量>10 mm)，或不规则的晕(垂直脑室测量>10 mm宽，脑室周白质病变呈不规则边缘并延伸到深部)及弥漫融合性的白质高信号(>25 mm，不规则形状)或广泛的白质变化(无局灶性损伤的弥漫性白质高信号)及深部灰质的腔梗；

③血管周围间隙扩大：界定仍需大样本研究提供相应证据(有研究结果显示：皮质下直径短轴>3 mm的扩大血管周围间隙使血管性痴呆的风险增加)；

④皮质微梗死和微出血：界定仍需大样本研究结果提供相应证据(有研究显示：>3个脑微梗死的患者可出现显著的认知功能下降；脑微出血数量≥3个，不论位置，均与痴呆和血管性痴呆相关)。

排除标准：排除足以解释记忆或其他认知损害的其他影像学改变或疾病，如：无皮质和<或)皮质下的非腔隙性梗死、脑出血；脑白质特殊原因(多发性硬化、结节病、脑部放疗)；脑部病变(如阿尔茨海默病、路易体痴呆、额颞叶痴呆、帕金森病、肿瘤、脑积水、外伤、梅毒、获得性免疫缺陷综合征、克雅氏病等)；严重精神疾病及癫痫、酒精及药物滥用、中毒和代谢异常等。

治疗推荐