2019美国房颤管理指南要点——房颤节律控制和特殊人群处理

2019年3月28日，《2019 ACC/AHA/HRS心房颤动管理指南》（以下简称“新指南”）发布。该指南中涵盖已发表的临床研究、基础研究，以及评论性文章，并纳入更多的治疗策略和新型药物。在第十三届东方心脏病学会议（OCC 2019）上，上海交通大学医学院附属新华医院李毅刚教授对本次指南更新进行了汇总，现将部分要点整理如下。

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节律控制相关更新

《2014 AHA/ACC/HRS房颤指南》节律控制部分共有5节，新指南主要对第1节房颤或房扑患者行直流电复律或药物复律时血栓栓塞的预防，及第3节心衰合并房颤的导管消融治疗进行了更新。

1.房颤复律时抗凝

对于房扑或房颤持续时间≥48h，或房颤持续时间不清者，无论CHA2DS2-VASc评分为几分，复律时使用何种方法（电复律或药物复律），均应至少在复律前3周和复律后4周使用华法林（INR 2.0-3.0）或一种Xa因子抑制剂，或者直接凝血酶抑制剂进行抗凝治疗。

随着新型口服抗凝药物（NOAC）在复律中应用的临床试验证据的积累，其推荐级别已经从2014年版的Ⅱa类上升为Ⅰ类推荐。

持续时间＞48h或持续时间不清的房扑或房颤患者，在血流动力学不稳定时，需要立即进行复律，除外禁忌患者，否则应尽快启动抗凝治疗并至少持续至复律后4周（Ⅰ类）。

房扑或房颤持续时间＜48h以及男性CHA2DS2-VASc≥2分、女性CHA2DS2-VASc≥3分者，复律前需尽早进行抗凝治疗（肝素、低分子肝素或NOAC）。复律后，进行长期抗凝治疗（推荐级别由Ⅰ类降为Ⅱa类）。

对于房扑或房颤持续＞48h或持续时间不清的患者，若前3周内未进行抗凝治疗，则复律前进行经食道超声检查（TEE）是合理的。若左房无血栓（包括左心耳），及TEE前进行抗凝治疗，复律后维持至少4周，则可以进行心脏复律（Ⅱa）。

房扑或房颤持续＜48h，及男性CHA2DS2-VASc 0分、女性CHA2DS2-VASc 1分的患者，复律时可进行或不进行抗凝治疗（肝素、低分子肝素、或NOAC）。复律后无需进行口服抗凝治疗（Ⅱb）。 

2.心衰合并房颤患者的导管消融治疗

新指南以Ⅱb类推荐增加了该适应证。2018年CASTLE-AF试验结果表明，在房颤合并射血分数降低的心衰患者中，导管消融可能有助于降低死亡率和再住院率。另一项随机对照试验发现，在维持窦性心律方面导管消融优于胺碘酮，且导管消融组的非计划性住院和死亡率较低。但这两项试验均存在局限性，入选患者数目相对较小且具有高度的选择性，因此尚需大规模试验验证。

特殊人群房颤的处理

《2014 AHA/ACC/HRS房颤指南》中，特殊人群的房颤处理共有11小节。新版指南对第4小节房颤合并急性冠脉综合征（ACS）进行了更新，并增加了利用装置检测房颤/房扑（第12小节）和减重（第13小节）两小节。

1、房颤合并ACS

10%-21%的ACS患者合并房颤，且年龄越大、梗死面积越大，合并比例越高。目前，房颤仍是院内死亡、30天和1年死亡的独立预测因子。在住院期间发生房颤的患者较入院前有房颤患者的预后差。心肌梗死合并房颤患者脑卒中的发生率高于无房颤患者（3.1% vs. 1.3%）。此外，房颤还是ACS患者远期预后较差的独立预测因子。

CHA2DS2-VASc评分0-1的ACS合并房颤患者，可考虑单独进行双联抗血小板治疗（DAPT），并动态评估患者的抗凝指征。

除外出血风险高于预期获益者，推荐CHA2DS2-VASc评分2的房颤合ACS患者，进行抗凝治疗（I类），可选择三联疗法（口服抗凝药物+阿司匹林+氯吡格雷）或双联疗法（氯吡格雷+一种口服抗凝药）。

当双联疗法中，口服抗凝药为达标剂量的华法林、利伐沙班15mg QD或达比加群150mg BID时，出血风险小于三联疗法（Ⅱa类）。若进行三联疗法，则建议将三联治疗时间压缩至4-6周（最易发生支架内血栓的时间），以降低出血风险，随后则进行双联疗法（Ⅱb类）。

当伴有难以控制的缺血、血流动力学不稳定或室率控制不理想时，建议心发房颤的ACS患者进行紧急直流电复律（I类）。

不合并心力衰竭、血流动力学不稳定或支气管痉挛的ACS合并房颤患者，可考虑静脉使用β受体阻滞剂（Ⅰ类）、非二氢吡啶类钙离子拮抗剂（Ⅱb类）。

ACS合并房颤及严重左室功能不全、心力衰竭、血流动力学不稳定的患者，可考虑使用胺碘酮或地高辛（Ⅱb类）。

2.房扑和房颤的检测

3.体重管理

肥胖与心房电解剖重构和房颤相关。随机对照试验显示，伴有症状性房颤的肥胖患者（BMI＞27 Kg/m2），应计划性地进行体重管理，以减少症状的严重程度和时间，以及房颤发作的累积时间。

观察性研究显示，减重可以延缓房颤类型的进展，甚至逆转房颤类型。

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