《静脉铁剂应用中国专家共识（2019年版）》发布！
静脉铁剂可更快地升高血红蛋白水平，尤其针对围手术期患者，可更快满足患者需求并减少输血量。中华医学会血液学分会红细胞疾病（贫血）学组组织相关专家共同制定了《静脉铁剂应用中国专家共识（2019年版）》，主要介绍目前静脉铁剂的优势及不良反应处理，用于指导各科室医师对静脉铁剂的应用。
贫血及铁缺乏诊断标准
贫血常用的诊断标准有WHO标准：年龄≥15岁，男性HGB<130 g/L，女性HGB<120 g/L，而中国标准为男性HGB<120 g/L，女性HGB<110 g/L，孕妇HGB<100 g/L。缺铁性贫血诊断流程如图1。
铁缺乏目前尚无统一的诊断标准，血清铁蛋白浓度<20 μg/L可诊断铁缺乏。
常用的静脉铁剂
现有多种静脉铁剂可供使用，包括低分子右旋糖酐铁（iron dextran，ID）、羧基麦芽糖铁（ferric carboxymaltose，FCM）、蔗糖铁（iron sucrose，IS）和异麦芽糖酐铁（Iron isomaltosid）。所有这些铁剂在治疗缺铁方面都同等有效。主要的差别包括价格以及给予全部剂量所需要的就诊次数/治疗时间。常用静脉铁剂的比较见表1。
常用静脉铁剂的用法用量
铁剂的使用剂量取决于治疗的目标是纠正贫血还是完全补足贮存铁。一般是根据患者的体重、当前血红蛋白浓度，以及每毫升铁剂中元素铁的含量来计算剂量的。药品信息中也包含了基于患者体重和血红蛋白浓度的查询表（表2）。
（1）缺铁性贫血补铁剂量计算：体重（kg）×（需达到的HGB－实际HGB）（g/L）×0.24+体内储备铁量（mg）
（2）失血的补铁量计算：
如果失血量未知：静脉给予200 mg铁（4 ml右旋糖酐铁）可使血红蛋白增加相当于一单位血[400 ml血，HGB为150 g/L或9.3 mmol/L－含铁量=204 mg（0.34%×0.4×150）]
需补充的铁（mg）=失血单位数×200
所需的右旋糖酐铁毫升数=失血单位数×4
如果血红蛋白水平降低：可使用前述公式，但要注意此时不需要恢复铁储备。
需补充铁的毫克数=体重（kg）×0.24×（需达到的HGB－实际HGB）（g/L）
低分子量右旋糖酐铁（LMW ID）是可以单次大剂量（总剂量）输注的静脉铁剂。低分子量右旋糖酐铁可以分多次给予，一次2 ml（相当于100 mg元素铁）。LMW ID也可以按单次总剂量输注的方式给予。LMW ID是目前唯一可以单次大剂量输注的静脉铁剂，可减少患者输注次数。
高分子量右旋糖酐铁（HMW ID）发生严重反应的风险远远高于LMW ID，因此目前不推荐使用HMW ID。HMW ID制剂大多都已停用。
蔗糖铁（IS）也称之为蔗糖酸铁，通常分多次输注，根据血红蛋白水平每周用药2~3次，每次5~10 ml（100~200 mg铁），给药频率应不超过每周3次。对于有药物过敏史的患者推荐给予试验剂量[1.25 ml（25 mg）]，缓慢静推；其他患者无需给予试验剂量。透析中心常规给予10 ml（200 mg元素铁），2~15 min推注完毕；一般总共给予5次剂量。对于正接受ESA治疗的癌症患者，可以一次输注10 ml，60 min输完，每2~3周1次。不推荐更大的剂量，即超过300 mg的剂量。该制剂不能肌内注射或按患者需要铁的总量1次全剂量给药。
静脉铁剂的不良反应及其管理
（1）除严重过敏反应外，静脉铁剂还可能引起一些非过敏性输注反应，包括自限性荨麻疹、心悸、头晕及颈背痉挛。通常这些反应的发生率不到1%，偶尔也会有无症状性低血压，但通常认为是非特异性反应而非过敏反应，除非既往已明确铁剂是过敏原。部分患者会出现肌痛或者关节痛（也称Fishbane反应），但通常为自限性，不需要抗组胺或者肾上腺素治疗。如果上述症状在暂停输注或减慢输注后得到缓解，既可判定为轻微输液反应，一般不需中止静脉铁剂的继续使用。
一旦出现过敏反应，视过敏反应的轻重程度决定处理措施。轻度者停止输注15 min以上症状明显好转可继续输注，但输液速度减慢一半。若减慢后仍出现症状，必须停止输注并使用糖皮质激素及补液治疗。
重度过敏反应者，立即停止输注，使用肾上腺素0.5 mg肌肉注射或0.1 mg静脉注射；同时使用糖皮质激素、雾化吸入β2兴奋剂、补液及面罩吸氧；上述处理后仍无好转需及时转入ICU病房。
（2）铁过载的患者发生某些严重细菌感染的风险增加。2015年的一篇Meta分析结果证明使用静脉铁剂带来的感染风险可以忽略不计。此外，铁剂与感染风险之间不存在剂量-反应关系，静脉铁剂治疗组的死亡率和其他严重不良事件发生率并没有增加。
（3）药物外漏：铁剂渗漏至输液处局部组织可引起疼痛、炎症反应、局部褐色变，严重时发生坏死。通常不需要特殊处理，严重时需要外科干预。
（4）低血压：输注铁剂时有时会出现低血压，可能与输注过快、预防性使用抗组胺药如苯海拉明有关，通常无需特殊处理，如果不恰当地给予升血压药反而会引起血流动力学异常。
（5）肝损伤：静脉铁剂产生的羟基自由基也能损伤肝脏，对肝功能不全的患者补充铁剂时要充分评估获益与风险比，如果必须静脉补充铁剂应密切监视铁的状态，避免出现铁过载，铁过载是持续加重肝脏损伤的因素。
（6）孕妇补充铁剂：孕妇如需静脉补充铁剂则应在孕早期后，因为静脉铁剂能产生羟基自由基，对组织有损害作用，此外若治疗过程中出现高敏反应也会影响妊娠安全。孕妇铁剂补充量的计算应以怀孕前的体重为准，目标血红蛋白达110 g/L即可。
总结与推荐
所有IDA的患者和缺铁但无贫血的患者，都必须找到并纠正病因，尤其对于新发缺铁的成人。
重度贫血、重度症状性贫血（如伴心肌缺血症状）或危及生命的贫血患者，均应输注红细胞来治疗。
无并发症的IDA患者，一般采用口服铁剂来治疗，因为给药方便。
因为目前有毒性减低的静脉制剂，降低了患者选择静脉铁剂的意愿阈值。对于妊娠女性和炎症性肠病、手术或慢性肾脏病的患者，常用静脉铁剂治疗。
在很多情况下静脉铁剂优于口服铁剂，包括持续性失血、生理或解剖异常干扰口服铁剂的吸收或铁代谢稳态，以及不耐受口服铁剂的不良反应。
很多临床医生因为担心全身性过敏反应而不愿意使用静脉铁剂。其实真正的过敏反应极其罕见，而且被大大高估了，主要原因有两方面：一是对以前一些制剂的使用经验，例如高分子量右旋糖酐铁，该药现已不再使用；二是使用苯海拉明和其他疗法过度积极地处理非过敏性输注反应，导致输注反应演变成更加严重的事件。在输注静脉铁剂之前不常规给予药物，而且避免使用苯海拉明。对于有哮喘、炎性风湿性疾病或多种药物过敏史的患者，一般在输注铁剂之前只给予糖皮质激素。
静脉铁剂治疗无效的原因可能是初始诊断错误、存在持续性失血或存在其他疾病。对其中一些疾病的评估可能尤其重要。
以上内容摘自：中华医学会血液学分会红细胞疾病（贫血）学组.静脉铁剂应用中国专家共识（2019年版）[J].中华血液学杂志,2019,40(5): 358-362.
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