2018肾性贫血诊治中国专家共识发布！

2018年，中华医学会肾脏病学分会肾性贫血诊断与治疗共识专家组根据我国情况，借鉴国际指南，对慢性肾脏病（CKD）肾性贫血的临床诊断和治疗专家共识进行了更新，旨在为我国CKD患者肾性贫血的规范化诊断和治疗提供指导性建议。

关于慢性肾脏病贫血的诊断、评估以及铁剂治疗，看看新版共识怎么说？

慢性肾脏病贫血的诊断与评估

一肾性贫血的定义及诊断标准

肾性贫血的定义：是各种肾脏病致肾功能下降时，肾脏红细胞生成素（EPO）生成减少及血浆中一些毒性物质干扰红细胞生成并缩短其寿命而导致的贫血。肾功能不全若伴发铁缺乏、叶酸或维生素B12缺乏，或伴发消化道出血等失血情况时，也参与贫血的发生。

贫血的诊断标准：世界卫生组织（WHO）推荐，居住于海平面水平地区的成年人，男性血红蛋白＜130g/L，非妊娠女性血红蛋白＜120g/L，妊娠女性＜110g/L，即可诊断为贫血。在诊断肾性贫血时，需酌情考虑居住地海拔高度对血红蛋白的影响。

二评估肾性贫血的频率

凡临床症状、体征或其他医学指标提示贫血时应及时测量Hb；测量频率根据透析方式、有无贫血和红细胞生成素治疗情况而定，见图1。

1.未开始接受透析治疗的患者：无贫血者，CKD1～3期至少每年测量血红蛋白1次，CKD4～5期至少每6个月测量血红蛋白1次；有贫血者，至少每3个月测量血红蛋白1次。

2.腹膜透析患者：无贫血者，至少每3个月测量血红蛋白1次；有贫血者，至少每月测量血红蛋白1次。

3.血液透析患者：无贫血者，至少每3个月测量血红蛋白1次；有贫血者，至少每月测量血红蛋白1次。

4.使用红细胞生成素治疗的患者：初始治疗阶段，至少每月测量血红蛋白1次；维持治疗阶段，非透析患者和腹膜透析患者，至少每3个月测量血红蛋白1次；血液透析患者，至少每月测量血红蛋白1次。

三评估肾性贫血的实验室指标

1.血细胞计数：包括Hb浓度、红细胞计数及相关指标检测（包括平均红细胞体积、平均红细胞血红蛋白量及平均血红蛋白浓度）、白细胞计数和分类及血小板计数。

2.网织红细胞计数。

3.铁储备和铁利用指标：包括血清铁蛋白浓度、转铁蛋白饱和度。

4.未能明确贫血病因时，尚应检验血清叶酸、维生素B12、粪便隐血，并做骨髓穿刺检查等。贫血的诊断主要依靠Hb测定，但同时需要考量其他指标以评估贫血的严重程度，并与其他病因所致贫血进行鉴别。

铁剂治疗

一铁状态的评价指标

临床上常用血清铁蛋白（SF）作为铁储存状态指标，转铁蛋白饱和度（TSAT）作为铁利用状态指标。

需要注意的是，SF及TSAT的特异性均差，其检验结果受炎症、营养不良等多种因素影响，因此对其检验结果一定要正确判读，必要时辅以血清高敏C反应蛋白（hsCRP）及营养不良指标检验来综合判断。

有条件的单位还可以进行低色素红细胞百分比（正常值＜6%）及网织红细胞血红蛋白含量（正常值为＞29pg/cell）检验，来作为铁利用状态的评价指标。

二铁状态评估频率

非透析性慢性肾脏病（ND⁃CKD）患者至少每3个月监测铁状态1次；PD⁃CKD患者至少每3个月监测铁状态1次；血液透析慢性肾脏病（HD⁃CKD）患者至少每1～3个月监测铁状态1次。

当出现以下情况时需要增加铁状态的监测频率，以决定是否开始、继续或停止铁剂治疗：开始ESAs治疗时、调整ESAs剂量时、有出血存在时、静脉铁剂治疗后监测疗效时、有其他导致铁状态改变的情况如合并炎症时。

需要注意的是，凡使用静脉铁剂的患者，必须在停用静脉铁剂1周后，才能取血做上述铁状态指标检测，否则检验结果将受用药影响而失准。

三铁剂的治疗指征与用药途径

1.对ND⁃CKD贫血患者，转铁蛋白饱和度（TSAT）≤20%或（和）铁蛋白≤100μg/L时需要补铁。可尝试进行为期1～3个月的口服铁剂治疗，若无效或不耐受可以改用静脉铁剂治疗。非透析患者的补铁途径取决于铁缺乏/贫血的严重程度、静脉通道的建立、口服补铁的治疗反应、口服铁剂或静脉铁剂的治疗耐受性以及患者依从度等。

2.对PD⁃CKD贫血患者，转铁蛋白饱和度（TSAT）≤20%或（和）铁蛋白≤100μg/L时需要补铁。虽可先口服铁剂，但其疗效不如静脉铁剂治疗。为此，若非保留静脉通路备血液透析用，则推荐直接用静脉铁剂治疗。

3.对HD⁃CKD贫血患者，转铁蛋白饱和度（TSAT）≤20%或（和）铁蛋白≤200μg/L时需要补铁。推荐使用静脉铁剂治疗。

四铁剂的用法及用量

补铁治疗分为初始治疗阶段和维持治疗阶段。

1.铁剂治疗的目标值范围：ND⁃CKD和PD⁃CKD患者的目标值范围：20%＜TSAT＜50%，且100μg/L＜血清铁蛋白＜500μg/L。HD⁃CKD患者的目标值范围：20%＜TSAT＜50%，且200μg/L＜血清铁蛋白＜500μg/L。

2.口服补铁：每日应予元素铁200mg，1～3个月后评价铁状态。

3.静脉补铁：

（1）初始治疗阶段：一个疗程的蔗糖铁或右旋糖酐铁的剂量常为1000mg（如100mg/次，每周3次）。一个疗程完成后，铁状态尚未达标，可以再重复治疗一个疗程。

（2）维持治疗阶段：当铁状态达标后，给予的剂量和时间间隔应根据患者铁状态、对铁剂的反应、血红蛋白水平、ESAs用量、对ESAs的反应及近期并发症等情况调整，每周平均需要蔗糖铁或右旋糖酐铁量约为50mg。

五铁剂治疗注意事项

1.初次使用静脉铁剂治疗时，必须按照产品说明书先做过敏试验，无过敏反应患者才可应用。静脉铁剂输注应缓慢。首次输注后要严密观察患者1h。

2.要备好复苏急救药品；医护人员要受过专业培训，能及时判断及处理严重不良反应。

3.有全身活动性感染及严重肝病时，应禁用静脉铁剂治疗。

4.补充静脉铁剂应防止铁过载，它可导致内脏含铁血黄素沉积。

以上内容摘自：中华医学会肾脏病学分会肾性贫血诊断和治疗共识专家组.肾性贫血诊断与治疗中国专家共识（2018修订版）[J] .中华肾脏病杂志,2018,34(11):860-866.

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