医脉通导读近年来经支气管冷冻活检（cryobiopsy，CB）技术在我国发展迅速并广泛开展，成为间质性肺疾病的诊断方法和外科肺活检的替代方案。但其呼吸疾病诊断地位仍有待确定，没有标准化操作流程，不同医疗机构及操作者之间的技术存在很大差异。基于相关文献及国内专家的经验，中华医学会呼吸病学分会介入呼吸病学学组和中国医师协会呼吸医师分会介入呼吸病学工作委员会经多次讨论后制订了本共识，着重从冷冻活检的适应证、禁忌证、操作要点、并发症及处理、技术管理等方面提出了专家建议，旨在指导临床医师规范应用、提高诊断效率及安全性。
支气管腔内的病变最常用的取样技术是活检钳活检（forceps biopsy，FB），但活检组织量小，常导致诊断敏感度和确诊率偏低。EBCB的标本量、诊断效率高于FB，轻中度出血的发生率较高，严重出血发生率没有显著增加，但考虑到操作要求等方面因素，建议对腔内可视病灶活检时，在FB标本不理想时再考虑EBCB。目前TBCB已应用于间质性肺疾病（ILD）、肺外周结节的诊断以及肺移植术后排斥反应的监测，具有较好的安全性和有效性。①ILD：外科肺活检（surgical lung biopsy，SLB）被认为是目前ILD诊断最有效的取样方式，但SLB毕竟有一定创伤和较高的并发症发生率，且医疗费用较高，部分患者不适合或不愿意接受SLB，其在ILD诊断中的应用受到一定的限制。ILD患者行TBCB的适应证与SLB相同，即结合临床、实验室结果和影像仍然不能获得明确诊断的ILD患者，为明确诊断可以考虑行TBCB。②肺外周结节的诊断：有研究结果表明TBCB适应证与传统TBLB相同。③评估肺移植排异反应：TBCB可提高肺移植患者的同种异体肺排异反应的识别度，使TBCB获取的组织评估比传统活检更为准确。其优势为：获取更多标本量；保留更多的肺泡、小血管和终末细支气管；对标本质量影响少。TBCB可以应用于ILD、外周肺结节的诊断以及肺移植术后的排异监测。多学科讨论无法诊断的ILD，TBCB是外科肺活检的替代方法，TBCB诊断不明的病例再考虑SLB。对HRCT表现为典型UIP者，建议不做TBCB。TBCB的禁忌证与常规经支气管肺活检的禁忌证相同，因TBCB建议全身麻醉下进行，应考虑患者是否能耐受全身麻醉。结合国外相关经验总结如下：（1）严重的高血压及心律失常。
（2）新近发生的心肌梗死或有不稳定心绞痛发作史。
（3）严重心、肺、肝、肾功能障碍或者全身情况极度衰竭。
（4）严重的肺动脉高压。
（5）严重的上腔静脉阻塞综合征。
（6）凝血功能障碍、抗凝治疗不能纠正的严重血小板减少症（血小板<50x10⁹/L）。
使用阿司匹林是相对的禁忌证。
（7）急性加重期的ILD。
冷冻仪、冷冻探头、硬镜设备或气管插管设备、支气管内封堵用止血球囊（如Fogarty球囊或其他工具）、止血药品、胸腔闭式引流术相关物品、标本采集及保存物品（包括装有10％中性甲醛固定液或2.5％戊二醛固定液的标本瓶、病原微生物培养瓶等），其余同常规支气管镜检查。血常规、凝血功能、胸部高分辨率CT（HRCT）等检查，疑有肺动脉高压者可行超在全身麻醉或深度镇静下、建立人工气道（硬镜或气管插管下）进行冷冻活检，人工气道的内径应满足支气管镜顺利进出及大出血时的紧急处置需要。硬镜下备用或预置封堵球囊，气管插管下需预置封堵球囊。气管插管比硬质支气管镜更有利于维持血流动力学的稳定，对于心肺功能较差的患者采用气管插管下全身麻醉的方式可能更有利于减少麻醉相关的并发症。
①ILD诊断选择在病变最显著的远端肺实质部位，应避免纤维化或蜂窝肺最严重部位；
对ILD行TBCB时，结合影像学在同侧肺的不同病变程度区域多点取材以增加诊断的阳性率，不可同时行双侧肺活检。建议有条件的单位在X线引导下进行TBCB。选用1.9 mm探头更适合在需要操作角度较大的病变部位，而且更容易到达肺外周部位；建议采用较大工作通道的支气管镜以利于大出血的处理。冷冻时间1.9 mm探头从4 S开始、2.4 mm探头从3s开始，如果标本过小则再逐步增加时间以获得满意的标本。TBCB需同时关注冷冻气源气体压力。TBCB标本直径为5mm以上；获取3～5块的组织标本有利于ILD的病理分析。生理盐水解冻轻柔取下标本，尽量减少组织标本的处理（将标本从探头中取出至石蜡包埋的整个过程）；进行病理切片时调整石蜡块的方向以获得最大化的组织切片面积。（3）预置封堵球囊（需要时），并检查球囊在正常工作状态。（4）冷冻探头经支气管镜通道送入至病变区域引流支气管处，缓慢送入病变区域直到感觉有阻力，并通过冷冻探头送人的长度或X光下判断探头是否到达胸膜下。（5）冷冻探头从胸膜处后撤1～2 cm，设定时间，冷冻时间到后把支气管镜、冷冻探头及标本一起拔出，主要靠手腕的力量，应避免过度暴力拽拉。（6）拔出支气管镜、探头及标本。需要立即处理标本，同时注意患者情况。（7）标本取下后，支气管镜再次快速进入到活检的叶段支气管，观察出血情况或球囊位置。出血不多或停止后，冷冻探头经其他支气管进入、重复进行肺活检，活检前根据支气管的位置可调整封堵球囊的位置。标本质量达不到要求且出血不多，可以经原来的支气管进行再次活检。如出血量较大或出现气胸，应终止活检。（8）活检结束后，再次经支气管镜检查气道情况，确认没有活动性出血。
出血是冷冻活检的最常见并发症，通过使用支气管内阻塞物（如封堵球囊等）和／或使用硬质支气管镜，容易控制。出血量大时，需同时静脉注射垂体后叶素或其他止血药物等。强烈推荐经气管插管或硬质支气管镜下进行TBCB，并备好或预防性地放置封堵球囊等支气管内阻塞物，硬质支气管镜至少应插人至拟活检侧的主支气管。气胸是TBCB另一常见的并发症，发生率从0％到接近30％不等。每次活检后、应密切观察患者的生命体征，如发生可预见气胸的体征，即按照相应的规范处理。需规范操作，术中注意出血，术后密切观察患者体温、症状及体征、实验室检查，必要时进行影像学检查。极少数病例TBCB术后出现基础病急性加重，其发生可能与气胸、严重出血以及后续的正压通气等因素相关。文献报道TBCB后有发生急性心肌梗死、肺水肿、肺栓塞等并发症的风险。
TBCB被纳人四级呼吸内镜诊疗技术进行管理。开展TBCB的呼吸专科医师应具备熟练掌握各种诊断性和治疗性支气管镜的操作技术，包括活检时及活检后大咯血、张力性气胸的处理。拟开展TBCB的操作人员培训合格后，方可操作。同时，单位必须具有重症监护病房以及进行急诊胸外科手术和血管介入止血治疗的条件与技术团队。
参考文献：中华医学会呼吸病学分会介入呼吸病学学组, 中国医师协会呼吸医师分会介入呼吸病学工作委员会. 经支气管冷冻活检技术临床应用专家共识[J]. 中华结核和呼吸杂志, 2019, 42(6): 405-412.