成人阻塞性睡眠呼吸暂停基层诊疗指南（实践版•2018）解读丨CACP 2019

导读

中国医师协会呼吸医师分会2019年会暨第十八届中国呼吸医师论坛于2019年6月27日至30日在福建省福州海峡国际会展中心召开。中国医科大学附属第一医院呼吸与危重症医学科王玮教授结合基层医疗实际情况对新近发布的《成人阻塞性睡眠呼吸暂停基层诊疗指南（实践版·2018）》进行了详细解读，讨论了成人阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）基层诊疗重点。

睡眠紊乱尤其是睡眠呼吸紊乱与高血压、心血管病、糖尿病、抑郁的高发有关。在中国，失眠是最常见的睡眠紊乱，约占30%，其次为睡眠呼吸障碍，睡眠呼吸暂停是最常见的睡眠呼吸障碍性疾病。由于睡眠呼吸障碍多发生在夜间，具有一定的隐匿性，容易被忽视，需要全科医学、基层医生需要完善对于疾病的认识，并给予规范的诊疗，了解必要的转诊方案。

OSA相关术语定义

1．呼吸事件

阻塞型呼吸暂停、中枢型呼吸暂停、低通气、微觉醒等。

2．呼吸暂停低通气指数（AHI）

睡眠中平均每小时呼吸暂停与低通气的次数之和。

3．成人OSA

在成人中，OSA定义为每夜7 h睡眠过程中呼吸暂停及低通气反复发作30次以上，或AHI≥5次/h，呼吸暂停事件以阻塞型事件为主，伴打鼾、睡眠呼吸暂停、白天嗜睡等症状。

OSA的危险因素

OSA的危险因素很多，包括肥胖、年龄增加、性别、上气道解剖异常、OSA家族史、长期大量饮酒或服用镇静/催眠/肌松类药物、吸烟以及其他疾病等。

图1 OSA的危险因素

OSA的识别、诊断与转诊

1.识别

（1）基层医疗机构存在以下情况的患者需要警惕OSA：

①对常规体检的患者应该注意以下情况：

• 是否打鼾?（问同睡者）

• 是否肥胖?

• 是否有下颌后缩?

• 是否有高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）、糖尿病?

• 是否抱怨白天嗜睡?

• 是否有夜尿增多?

如果有上述情况，应该进行更详细的睡眠病史评估和体格检查。

②具有以下情况的患者是OSA高危人群：肥胖，难治性高血压，充血性心力衰竭，心房颤动，夜间心律失常，脑卒中，肺动脉高压，职业司机，减重人群。

③患者存在OSA的相关临床特点：白天嗜睡、醒后精力未恢复、疲劳或失眠；夜间因憋气、喘息或窒息而醒；习惯性打鼾、可观察到的呼吸中断等症状。

（2）对怀疑OSA或已确诊的OSA患者，应详细询问睡眠病史并进行体格检查，以帮助评估OSA对患者的影响及严重程度。

①睡眠病史：包括打鼾的情况、可观察到的呼吸暂停、夜间窒息或憋气发作、不能解释的白天嗜睡（Epworth嗜睡量表、ESS）、睡眠时间、夜尿情况、白天头痛、易醒/失眠、记忆力减退、注意力和白天警觉性下降、性功能障碍等。

②同时需要评估OSA的并发症和合并症：包括高血压、糖尿病、脑卒中、心肌梗死和交通意外风险等。

③体格检查：包括可以导致上述危险因素的心、肺和神经系统的异常，需要特别注意BMI、上气道狭窄的程度以及可能导致上气道解剖异常的体征。

表1  Epworth嗜睡量表

（3）根据病史和体格检查，按照OSA的危险因素对患者进行分层：

• 对于高危患者应该尽快做出诊断和评估严重程度。

• 对于非高危患者，进一步检查的时机取决于OSA的风险、白天症状或者相关的合并症。

（4）基层医院可应用STOP-Bang问卷对可疑OSA患者进行筛查和分度。

STOP-Bang问卷评分≥3分为OSA（AHI≥5次/h）高危患者，敏感度84.7％，特异度52.6％（见表2）。

表2  STOP-Bang问卷中文版

（5）在进行下一步检查前，应对患者进行教育，包括向患者说明可能的诊断以及诊断步骤。

2.诊断

（1）基层医院

简易诊断方法和标准：

• 至少具有2项主要危险因素

• 打鼾、夜间呼吸不规律或有屏气和憋醒(观察时间应t>15 min)。

• 夜间睡眠节律紊乱，特别是频繁觉醒。

• 白天嗜睡(ESS评分>9分)。

• SpO₂：监测趋势图可见典型变化、氧减指数(ODI)>10次/h。

• 引起1个及以上重要器官损害。

（2）上级医院

①整夜多导睡眠监测（PSG）：整夜≥7 h的睡眠监测。

②夜间分段PSG监测：

• 整夜≥7 h的睡眠监测；

• 前2-4 h进行PSG监测；

• 之后进行2～4 h的持续气道正压通气（CPAP）压力滴定。

（3）成人OSA诊断标准

①出现以下任何1项及以上症状：

• 白天嗜睡、醒后精力未恢复、疲劳或失眠。

• 夜间因憋气、喘息或窒息而醒。

• 习惯性打鼾、呼吸中断。

• 高血压、冠心病、脑卒中、心力衰竭、心房颤动、2型糖尿病、情绪障碍、认知障碍。

②PSG或便携式诊断仪（PM）监测：AHI≥5次/h，以阻塞型事件为主。

③无上述症状，PSG或PM监测：AHI≥15次/h，以阻塞型事件为主。

符合条件①和②或者只符合条件③可以诊断成人OSA。

3. OSA病情分度

应当充分考虑临床症状、合并症情况、AHI及夜间SpO₂等实验室指标，根据AHI和夜间最低SpO₂，将OSA分为轻、中、重度，其中以AHI作为主要判断标准，夜间最低SpO₂作为参考，见表3。

 表3 成人阻塞性睡眠呼吸暂停病情严重程度分度

4.OSA的鉴别诊断

• 单纯鼾症：鼾声不停止，不伴有呼吸暂停。

• 肥胖低通气综合征：肥胖的患者，低通气不仅仅是夜间单纯气道阻塞，表现为夜间血氧下降，同时伴有CO₂的升高。

• 内科疾病或神经肌肉疾病相关的睡眠低通气：夜间监测多表现为低通气的波形，而不是呼吸暂停。

• 中枢性睡眠呼吸暂停：口鼻气流出现停止，胸腹部的呼吸运动消失。

• 引起白天嗜睡的疾病，如发作性睡病、不宁腿综合征和周期性腿动。

• 引起夜间呼吸困难的疾病，如夜间惊恐发作、胃食管反流、支气管哮喘、充血性心力衰竭和夜间心绞痛发作等。

5.OSA的转诊

以下情况建议向上级医院转诊以确诊或治疗：

• 怀疑为OSA而不能确诊者。

• 清醒状态下合并肺泡低通气或者可疑睡眠低通气。

• 慢性心功能不全。

• 脑卒中、癫痫、阿尔茨海默病及认知功能障碍。

• 可疑神经肌肉疾病。

• 长期服用阿片类药物。

• 严重失眠或其他睡眠疾病。

• 需要进行无创通气治疗、佩戴口腔矫治器、外科手术而本单位不具备专业条件。

OSA的治疗

1. 治疗目标

近期目标：解除睡眠呼吸暂停，纠正睡眠期低氧，改善睡眠结构，提高睡眠质量和生命质量。

远期目标：降低OSA的相关合并症发生率和病死率。

2. 治疗方案

（1）危险因素控制

应控制体重，包括饮食控制、加强锻炼。戒酒、戒烟、慎用镇静催眠药物及其他可引起或加重OSA的药物。

（2）病因治疗

纠正引起OSA或使之加重的基础疾病，如应用甲状腺素治疗甲状腺功能减低等。

（3）体位治疗

侧卧位睡眠，轻度患者可以通过体位进行纠正。

（4）无创气道正压通气治疗：

①适应证包括：

• 中、重度OSA。

• 轻度OSA但临床症状明显，合并或并发心脑血管疾病、糖尿病等。

• OSA患者围手术期治疗。

• 经过手术或其他治疗后仍存在的OSA。

• OSA合并慢性阻塞性肺疾病。

②禁忌证包括：

• 严重肺大泡

• 气胸或纵隔气肿

• 血压明显减低或休息

• 急性心梗血流动力学不稳定

• 脑脊液漏、颅脑外伤或颅内积气  急性中耳炎、鼻炎、鼻窦炎感染

• 青光眼

（5）口腔矫治器

• 适用于单纯鼾症及轻中度OSA患者，特别是下颌后缩者

• 不能耐受CPAP，不能手术或手术疗效不佳

• CAPA治疗的补充或替代治疗

（6）外科治疗

慎重选择。对于手术可以解决的上呼吸道狭窄患者，或解剖结构异常的患者受益大于风险。

（7）合并症的治疗

基层医疗机构疾病管理

1. 管理流程

OSA患者在基层医疗机构的管理流程见下图：

图2 基层医疗机构OSA管理流程

2. 筛查

对不明原因的白天嗜睡、难治性高血压患者以及具有OSA危险因素的患者应进行OSA的诊断和评估。

3. 分级预防

（1）一级预防：打鼾者进行戒烟、戒酒、体重管理、睡眠卫生教育等。

（2）二级预防：针对OSA高危人群，早发现、早诊断、早治疗，防止OSA发展为中重度。

（3）三级预防（康复、护理及出院后随访）：对于确诊的OSA患者，要积极治疗，减少疾病带来的不良作用，预防并发症。

4. 随访评估

依从性良好的标准：1个月内超过70％的夜晚接受无创正压治疗，每晚4 h以上。

参考文献：中华医学会, 中华医学会杂志社, 中华医学会全科医学分会, 等. 成人阻塞性睡眠呼吸暂停基层诊疗指南（实践版·2018）[J]. 中华全科医师杂志,2019, 18(1): 30-35.

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