2019 AHA关于心肺复苏及心血管急救指南更新：要点一览

近日，美国心脏协会（AHA）对心肺复苏（CPR）及心血管急救（ECC）指南进行了重点更新，在Circulation官网上共发布了7个文件，同时在AHA官网推出了多国语言版本的摘要，内容涉及调度员指导的CPR（DA-CPR）、CPR期间使用高级气道、CPR期间使用血管加压药物、体外心肺复苏及先兆晕厥的治疗等。本文选取部分内容与大家分享。

第四部分：救治系统与质量持续改进

一、调度员指导的CPR

2019（更新）：我们建议紧急调度中心提供CPR指导，并授权调度员为心脏骤停的成年患者提供此类指导。调度员应指导呼叫者对疑似院外心脏骤停的成人进行CPR。

2017（旧）：我们建议，当需要调度员的指导时，调度员应指导呼叫者对疑似OHCA的成人进行单纯按压式CPR。

2015（旧）：如果怀疑心脏骤停，调度员应指导呼叫者进行CPR。调度员应指导呼叫者对疑似OHCA的成人进行单纯按压式CPR。

理由：尽管所有审查的研究均未表明DA-CPR有明显预后获益，但AHA指南中这一变化反映了现有证据的优势，它涉及多个国家/地区成千上万的患者。这些结局提示DA-CPR与OHCA后临床预后改善之间存在关联。此外，DA-CPR可使旁观者实施CPR的可能性提高5倍以上，因此可得出结论，DA-CPR的总体获益值得强烈认可。

该评价未对调度员CPR指导类型的影响进行评估。因此，2015年“调度员应指导呼叫者对疑似OHCA的成人进行单纯按压式CPR”的建议保持不变。

二、心脏骤停中心

2019（更新）：如果当地机构无法提供全面的心脏骤停后救治，则应采取区域化的心脏骤停后救治方法，其中包括将已复苏的患者直接送往专门的心脏骤停中心。

2015（旧）：可以考虑采用区域化的OHCA复苏方法，包括使用心脏复苏中心。

理由：循证的全面心脏骤停后救治，包括采用紧急心导管置入、TTM、血流动力学支持和神经系统专业知识，对于心脏骤停患者的复苏至关重要。这些干预措施可能代表了成功复苏（即恢复自主循环ROSC）与最终生存之间的逻辑临床联系。如果当地救治条件不足，则将已复苏的患者直接送往提供此类支持的区域中心可能是有益的，也是持续救治的合理方法，前提是其可行并且能够及时进行。

第七部分：成人高级心血管生命支持

一、CPR期间使用高级气道

2019（更新）：对成人心脏骤停进行CPR期间，任何情况下均可考虑球囊面罩通气或高级气道策略。

2019（更新）：如果使用高级气道，则在气管插管成功率低或气管内导管放置培训机会少的情况下，声门上气道可用于成人院外心脏骤停患者。

2019（更新）：如果使用高级气道，则在气管插管成功率高或气管内导管放置培训机会最佳的情况下，声门上气道或气管内导管均可用于成人院外心脏骤停患者。

2019（更新）：如果由经过这些操作培训的专业人员在医院内使用高级气道，则可以使用声门上气道或气管内导管。

2019（更新）：建议实施气管插管的人员经常操作或反复再培训。

2019（更新）：实施院前气管插管的EMS人员应提供持续质量改进计划，以最大程度减少并发症，并跟踪声门上气道和气管内导管放置的总体成功率。

2010和2015（旧）：在IHCA和OHCA进行CPR时，可使用球囊面罩或高级气道进行氧合和通气。对于经过使用培训的医师，可使用声门上气道或气管插管作为CPR期间的初始高级气道。建议实施气管插管的医师经常操作或反复再培训。实施院前插管的EMS人员应提供持续质量改进计划，以最大程度减少并发症。

理由：对于在心脏骤停期间放置高级气道的建议，前提是医师应具有初步的培训和技能、以及插入气道并确认适当位置的经验，同时对胸外按压的干扰降至最低。因此，应根据医师的技能和经验以及患者的需求，确定选择球囊面罩通气还是置入高级气道装置。经常操作和培训是保持较高的气道管理总体成功率的重要措施，并作为持续质量改进的一部分。因此，如果不对气道管理成功率进行追踪，就无法做出关于OHCA气道策略选择的明智决定。根据这些数据，可以为OHCA患者做出有关气道策略选择的明智决定。

图1 CPR期间使用高级气道的ACLS建议示意图

二、CPR期间使用血管加压药物

1. 标准剂量肾上腺素

2019（更新）：我们建议对心脏骤停的患者给予肾上腺素。根据临床试验中使用的方案，每3-5分钟给予1mg是合理的。

2015（旧）：对于心脏骤停患者，标准剂量肾上腺素（1mg，每3-5分钟给药1次）可能是合理的。

理由：随机对照研究表明，使用肾上腺素可以改善30天生存率和出院生存率，以及ROSC的短期结局和入院生存率。这些结局还表明，其可能有神经系统预后良好获益，尤其是对于初始不可电击节律的患者。肾上腺素并未显示提高伴神经系统预后良好者的存活率，评估表明伴神经预后不良的短期存活者增加。然而，尽管对神经系统预后的总体影响仍存在不确定性，但ROSC、短期和长期生存率的显著改善以及良好神经系统预后的可能性（尤其是对于初始不可电击节律患者）均支持强烈建议使用肾上腺素。

2. 标准剂量肾上腺素与大剂量肾上腺素的比较

2019（无变化）：心脏骤停期间不建议常规使用大剂量肾上腺素。

2015（旧）：心脏骤停期间不建议常规使用大剂量肾上腺素。

理由：2015年以来，系统检索未发现新的研究，因此2015年建议保持不变。

3. 血管加压素与肾上腺素的比较

2019（更新）：心脏骤停时可考虑使用血管加压素，但其作为肾上腺素的替代药物并无优势。

2015（旧）：心脏骤停期间血管加压素作为肾上腺素的替代药物并无优势。

理由：RCT对比了初始血管加压素和初始肾上腺素，未能表明使用血管加压素与肾上腺素相比有任何预后获益。此外，已证明肾上腺素与安慰剂相比可提高生存率，但尚无类似安慰剂对照的血管加压素试验。因为无证据表明血管加压素优于肾上腺素，所以编写小组同意心脏骤停期间应仅使用肾上腺素，以保持心脏骤停治疗流程图和所需药物的简单性。

4. 肾上腺素联合血管加压素与仅用肾上腺素的比较

2019（更新）：心脏骤停期间可考虑联合使用血管加压素与肾上腺素，但作为肾上腺素单药的替代品并无优势。

2015（旧）：心脏骤停期间，血管加压素联合肾上腺素作为标准剂量肾上腺素的替代药物并无优势。

理由：比较血管加压素联合肾上腺素与单独使用肾上腺素的RCT并未表明肾上腺素加用血管加压素的有益作用。尽管RCT仅涉及少数患者，但编写小组认为，在心脏骤停期间单独使用肾上腺素作为血管加压药物，将使心脏骤停治疗流程图保持简单，并最大程度地减少心脏骤停治疗所需的不同药物数量。

5. 肾上腺素的给药时间

2019（更新）：关于给药时间，对于不可电击心律的心脏骤停，尽早给予肾上腺素是合理的。关于给药时间，对于可以电击心律的心脏骤停，在最初数次除颤尝试失败后给予肾上腺素是合理的。

2015（旧）：对于初始不可电击心律引起的心脏骤停，尽早给予肾上腺素是合理的。

理由：尚无RCT直接研究肾上腺素给药时间对心脏骤停结局的影响。16项观察性研究的数据使用了早期肾上腺素给药的多种定义。但所有研究均表明，肾上腺素早期给药与ROSC率更高相关。不可电击心律性心脏骤停缺乏其他有益的干预措施，而且这些心脏骤停在接受肾上腺素治疗后ROSC率和生存率较高，这些为建议尽早应用肾上腺素以抑制不可电击性心律奠定了基础。对于可电击心律的心脏骤停，应立即给予高质量CPR和除颤，并给予肾上腺素和抗心律失常药物治疗电击难治性室颤/无脉性室速。

三、体外心肺复苏

体外心肺复苏（ECPR）指在心脏骤停患者复苏过程中开始体外循环，目的在于解决潜在可逆性疾病的同时支持终末器官灌注。ECPR是复杂的干预措施，需要训练有素的团队、专业化设备和医院多学科支持。

2019（更新）：无充分证据建议心脏骤停患者常规使用ECPR。在有熟练的医师迅速实施的情况下，如果常规CPR努力失败，可考虑将ECPR作为某些患者的抢救治疗。

2015（旧）：无充分证据建议心脏骤停患者常规使用ECPR。对于机械性心肺支持的有限时间内心脏骤停的可疑病因有可能可逆的特定患者，如果能够快速实施，可以考虑使用ECPR。

理由：目前尚无评估ECPR用于OHCA或IHCA的RCT发表。但多项观察性研究表明，特定患者人群使用ECPR后生存率得到提高，且神经系统预后良好。尽管目前尚无证据清楚确定要选择的理想患者，但系统综述中分析的大多数研究都包括相对年轻、并发症很少的患者。需要数据解决患者选择问题，并评估这种疗法的成本效益、资源分配的后果以及围绕使用ECPR作为复苏治疗模式的伦理问题。

图2 ECPR的ECMO回路组件示意图（组件包括静脉插管、泵、氧合器和动脉插管）

第十五部分：急救

2019年American Heart Association和American Red Cross急救指南重点更新重申了通过减轻痛苦、防止进一步疾病或伤害并促进康复以降低发病率和死亡率的目标。任何人都可以发起急救，并支持生存链。

急救工作组提出的2019年主题是先兆晕厥的急救治疗。

一、先兆晕厥的治疗

先兆晕厥意识丧失之前可识别的体征和症状可持续数秒钟，之后发生血管迷走神经性和直立性先兆晕厥。相关体征和症状包括面色苍白、出汗、头晕、视力改变和虚弱（表2）。在先兆晕厥阶段，快速实施急救干预措施可以改善症状或防止晕厥发生。

物理反压动作包括上身或下身（或两者）的肌肉收缩，以升高血压并缓解先兆晕厥症状。这些物理反压动作的例子包括双腿交叉伴肌肉紧绷、蹲下、手臂紧绷、等量握拳运动，以及颈部屈曲。

急救工作组对已发表的有关这些物理反压动作对血管迷走神经性或直立性先兆晕厥有效性的证据进行了检查。

2019（新）：如果患者出现了血管迷走神经性或直立性先兆晕厥的症状或体征（包括面色苍白、出汗、头晕、视力改变和虚弱），则其首先应保持或采取安全体位，如坐下或躺下。患者处于安全体位后，使用物理反压动作以避免晕厥可能是有益的。

2019（新）：如果急救提供者发现另一患者出现可疑血管迷走神经性或直立性先兆晕厥，则应鼓励其进行物理反压动作，直至症状缓解或发生晕厥。如果1至2分钟内无任何改善，或者症状恶化或再次出现，则提供者应致电寻求更多帮助。

2019（新）：在无可缓解症状的情况时，下身物理反压动作优于上身和腹部的物理反压动作。

2019（新）：先兆晕厥时如伴有心脏病发作或卒中症状，不建议使用物理反压动作。

以前：以前无建议涉及先兆晕厥的治疗。

理由：物理反压动作是可以减少晕厥及其相关后果（例如跌倒、撞击）的简单动作。与其他急救护理相同，安全优先是个人和急救提供者行动的主导。尽管已有证据表明，下身物理反压动作优于上身物理反压动作，但多种方法甚至多种方法组合都是有益的。证据表明，易发生血管迷走神经性或直立性先兆晕厥的患者可以通过学习并使用物理反压动作来改善生活质量。

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