2019 ASH免疫性血小板减少症循证指南发布！
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免疫性血小板减少症（ITP）是一种自身免疫性疾病，主要特点为血小板破坏和血小板生成障碍导致血小板计数减低。据统计，ITP的发病率为2-5/10万人，可以单独发病，也可以继发于其他疾病。此外，ITP是一种具有多种临床症状的异质性疾病，而且在排除其他原因引起血小板减少时也可诊断为ITP。
2019年12月，美国血液学会（ASH）公布的循证指南旨在帮助患者，临床医生和其他医疗保健专业人员面对ITP时能够做出更好的决策。最终，专家小组共提出了21个问题，并对此21条建议达成了共识。下面我们将介绍这21条建议的具体内容。
注：良好措施（good practice statement）是指专家小组一致同意的有利于患者的措施，但该措施未得到广泛的认可和使用，而且缺乏系统综述的支持证据，但是作为“强烈推荐”的内容。
1a. 新诊断ITP，血小板计数 ＜ 30 * 109/L的无症状或皮肤黏膜仅有少量出血的成人患者，应该采用糖皮质激素治疗还是临床观察？
专家小组一般推荐采用糖皮质激素治疗。
备注：该类患者中有一部分可能仅需要临床观察。但应考虑患者年龄、血小板减少的严重程度、有无其他合并症、是否使用抗凝药或抗血小板药和是否即将进行手术。
专家小组强烈推荐临床观察。
备注：对于血小板计数低于此值的患者，有其他合并症，使用抗凝药或抗血小板药物或即将进行手术的患者和老年患者（≥60岁），糖皮质激素治疗是相对合适的。
良好措施：主治医师应监测患者潜在的激素副作用，这与所选择的药物种类和使用时间无关。包括对高血压、高血糖、睡眠和情绪障碍、胃刺激或胃溃疡、青光眼和骨质疏松症的检测。考虑到糖皮质激素对精神健康的潜在影响，主治医师也应在患者接受激素治疗时评估健康相关生活质量（HRQoL）。
2a. 血小板计数 ＜ 20 * 109/L的无症状或皮肤黏膜仅有少量出血的ITP成人患者，应该住院治疗还是门诊治疗？
专家小组一般推荐住院治疗。
备注：诊断不确定、严重合并症伴出血风险和粘膜出血较严重的患者入院获益较大。未入院管理的患者应接受指导，并定期随访。血小板计数在0-20*109/L范围内的患者，是否入院存在较大差异。
2b. 血小板计数 ≥ 20 * 109/L的无症状或皮肤黏膜仅有少量出血的ITP成人患者，应该住院治疗还是门诊治疗？
专家小组一般推荐门诊治疗。
备注：诊断不确定、严重合并症伴出血风险和粘膜出血较严重的患者入院获益较大。未入院管理患者应接受相关指导，并定期随访。血小板计数在20-150*109/L范围内的患者，是否入院治疗存在较大差异。
良好措施：转诊医师应确保患者诊断后24-72小时内接受血液学专科医师会诊。
3. 新诊断ITP成年患者接受泼尼松治疗，应该选择短疗程（≤6周）还是长疗程（≥6周）作为初治方案？
专家小组强烈推荐接受短疗程治疗。
良好措施：主治医师应监测患者潜在的激素副作用，这与所选择的药物种类和使用时间无关。包括对高血压，高血糖，睡眠和情绪障碍，胃刺激或胃溃疡形成，青光眼和骨质疏松症的检测。考虑到糖皮质激素对精神健康的潜在影响，主治医师也应在患者接受激素治疗时评估健康相关生活质量（HRQoL）。
4. 新诊断ITP成年患者接受激素治疗，应该以泼尼松（每天0.5-2.0 mg/kg）还是地塞米松（每天40 mg，共4天）作为初治方案？
专家小组一般推荐两种方案均可。
备注：如果将血小板计数改善速度作为一个重要指标，地塞米松作为初始方案是更好的。因为地塞米松在第7天时的反应有着更好的效果。
5. 新诊断ITP成年患者，应该选择利妥昔单抗+糖皮质激素治疗还是糖皮质激素单药治疗？
专家小组一般推荐糖皮质激素单药治疗。
备注：如果与利妥昔单抗副作用相比，患者更看重疾病缓解的可能性，那么利妥昔单抗+糖皮质激素治疗方案作为初治方案是可行的。
6. ITP≥3个月，皮质类固醇依赖或皮质类固醇无反应的成年患者，决定要接受TPO-RA治疗，应该选择艾曲泊帕（Eltrombopag）还是罗米司亭（romiplostim）？
专家小组一般推荐两个方案均可。
备注：患者偏好不同而会选择每日口服或每周皮下注射的制剂。
7. ITP≥3个月，皮质类固醇依赖或皮质类固醇无反应的成年患者，应该选择脾切除还是接受TPO-RA治疗？
专家小组一般推荐两个方案均可。
8. ITP≥3个月，皮质类固醇依赖或皮质类固醇无反应的成年患者，是选择脾切除还是利妥昔单抗治疗？
专家小组一般推荐利妥昔单抗治疗。
9. ITP≥3个月，皮质类固醇依赖或皮质类固醇无反应的成年患者，是选择TPO-RA治疗还是选择利妥昔单抗治疗？
专家小组一般推荐TPO-RA治疗。
备注：7、8、9的建议是对经常被同时考虑的治疗方案进行二分评估的结果。这些二线治疗都可能是有效的治疗方案，但应根据ITP的持续时间、出血发作频率以及出血时是否需要住院和急救药物、是否有合并症、患者年龄、药物依从性、患者的价值观和偏好、成本和可用性。鼓励进行患者教育并鼓励患者参与决策。如果可以的话，脾切除术至少应在确诊ITP后一年。因为在ITP第一年期间，疾病可能会自发缓解。希望避免长期服用药物的患者可能更倾向脾切除术或利妥昔单抗。希望避免手术的患者可能更倾向TPO-RA或利妥昔单抗。希望获得持久缓解的患者可能更倾向脾切除术或TPO-RA。
良好措施：主治医师应确保患者在脾切除之前进行了适当的免疫接种，在脾切除后确保患者接受有关抗生素预防的咨询。主治医师应参考有关脾切除术前术后建议，教育患者如何迅速识别发热并管理。
10a. 新诊断ITP，血小板计数 ＜ 20 * 109/L且无或有轻度出血（皮肤表现）的儿童，应该门诊治疗还是住院治疗？
专家小组一般推荐住院治疗。
备注：诊断不确定，居住地距医院较远以及无法保证随访的患者，最好入院治疗。
10b. 新诊断ITP，血小板计数 ≥ 20 * 109/L且无或有轻度出血（皮肤表现）的儿童，应该门诊治疗还是住院治疗？
专家小组一般推荐住院治疗。
备注：诊断不确定，居住地距医院较远以及无法保证随访的患者，最好入院治疗。
良好措施：转诊医师应确保患者诊断后24-72小时内接受血液学专科医师会诊。
11. 新诊断ITP，无出血或少量出血的儿童，应该使用糖皮质激素治疗还是临床观察？
专家小组一般推荐临床观察。
12. 新诊断ITP，无出血或少量出血的儿童，应该接受临床观察还是静脉注射丙种球蛋白（IVIG）治疗？
专家小组强烈推荐临床观察。
13. 新诊断ITP，无出血或少量出血的儿童，应该接受临床观察还是抗D免疫球蛋白治疗？
专家小组强烈推荐临床观察。
14. 新诊断ITP，无致命性黏膜出血和/或HRQoL降低儿童接受糖皮质激素治疗，应该选择＞7天还是≤7天的疗程？
专家小组强烈推荐＞7天的疗程。
15. 新诊断ITP，无致命性粘膜出血和/或HRQoL降低儿童，应该接受地塞米松（每天0.6 mg/kg；每天最多40 mg，共4天）还是泼尼松（2-4 mg/kg每天，共5-7天；每天最多120 mg，共5-7天）？
专家小组一般推荐泼尼松方案。
16. 新诊断ITP，无致命性粘膜出血和/或HRQoL降低的儿童，初始治疗应该选择抗D免疫球蛋白还是皮质类固醇？
专家小组一般推荐皮质类固醇治疗。
备注：该建议假定按照建议14和15服用皮质类固醇，仅适用于黏膜出血不严重的儿童。
17. 新诊断ITP，无致命性粘膜出血和/或HRQoL降低的儿童，初始治疗应该选择是IVIG还是抗D免疫球蛋白？
专家小组一般建议两个方案均可。
备注：该建议仅适用于非严重粘膜出血的儿童。
18. 新诊断ITP，无致命性粘膜出血和/或HRQoL降低的儿童，初始治疗应该选择IVIG还是皮质类固醇？
专家小组一般推荐皮质类固醇。
备注：建议18是以患儿使用短疗程皮质类固醇激素进行治疗（正如建议14）为前提，且建议18仅适用于非严重粘膜出血的患儿。
19. 无致命性粘膜出血和/或HRQoL降低且对一线治疗无反应的ITP儿童，应该接受TPO-RA还是利妥昔单抗治疗？
专家小组一般推荐TPO-RA治疗。
20. 无致命性粘膜出血和/或HRQoL降低且对一线治疗无反应的ITP儿童，应该接受TPO-RA还是脾切除治疗？
专家小组一般推荐TPO-RA治疗。
21. 无致命性粘膜出血和/或HRQoL降低且对一线治疗无反应的ITP儿童，应该接受利妥昔单抗治疗还是脾切除治疗？
专家小组一般推荐利妥昔单抗治疗。
良好措施：主治医师应确保患者在脾切除之前进行了适当的免疫接种，在脾切除后确保患者接受抗生素预防的相关咨询。主治医师应参考有关脾切除术前术后建议，教育患者如何迅速识别发热并管理。
上述指南里强烈推荐的内容是缺乏一定循证医学证据的，但是避免药物副作用的管理方案是可取的。对于ITP患者，医师应该重视和患者共同决策，尤其是在选择二线治疗方案时。未来的研究方向应明确皮质类固醇的标准给药方案，提供患者报告结局，并包括成本分析评估。
参考文献：Cindy Neunert, Deirdra R. Terrell, Donald M. Arnold, et al. American Society of Hematology 2019 guidelines for immune thrombocytopenia. Blood adv. 2019;3(23):3829-3866.
原文请见“阅读原文”
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