房颤管理核心—生活方式和危险因素干预：AHA声明

近日，美国心脏协会（AHA）发表在Circulation上的一份科学声明指出，通过生活方式管理来纠正可改变的危险因素对于房颤的一级和二级预防至关重要。

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肥胖、高血压、糖尿病、睡眠呼吸暂停（OSA）、高脂血症、冠状动脉疾病、心力衰竭、缺乏运动、饮酒和吸烟是房颤的几种危险因素，可致房颤的发病率和患病率上升，但这种趋势是可逆的。最近，几项研究报道了生活方式的改变对减轻房颤负担的积极影响，这些改变包括减重、体育活动及其他危险因素的改变。这些发现表明，房颤管理的新方案应将生活方式和危险因素改变作为新支柱（图1），针对这些方面的公共卫生举措和政策建议可有效降低房颤的发生率和负担。

图1 房颤管理策略

除了传统的抗凝、心率控制和节律控制3种房颤管理策略外，建议进行生活方式和危险因素的管理（第4种方案）

肥胖与房颤

肥胖（体重指数[BMI]≥30 kg/m2）与房颤之间存在密切联系。纳入超过50,000例参与者的孟德尔随机分析表明，高BMI相关的遗传变异与房颤发病率相关，支持了BMI与房颤之间的因果关系。

肥胖是导致房颤的重要危险因素。对于超重或肥胖的房颤患者，相关证据建议将体重减轻至少10％，以减轻房颤负担。肥胖患者的减肥手术与新发房颤和房颤消融后复发的风险降低有关。但还需要进一步的机制和临床研究来确定高危人群及如何更好控制房颤患者的肥胖症。

体育活动与房颤

运动不足不仅与已有的房颤危险因素相关，越来越多的证据表明，运动不足是房颤的独立危险因素。

现有证据显示，定期进行有氧运动可有效降低房颤负担并改善房颤相关症状和生活质量。按2018年美国运动指南的建议进行适度运动（每周150分钟的中等强度运动）不会增加发生房颤的风险。尽管适度运动似乎是有益的，但过度运动可能会增加房颤风险。

此外，高强度间歇训练（HIIT）可以改善健康和心功能，并可能增加锻炼的时间效率、依从性和一致性，但其对左心房结构和电重构的影响目前尚不清楚。

睡眠呼吸紊乱和房颤

OSA是最常见的睡眠呼吸障碍（SDB）类型，全球患者接近10亿。SDB与心血管疾病（CVD）密切相关；Wisconsin Sleep Cohort研究显示，未经治疗的SDB患者的心血管疾病死亡率的调整危险比（aHR）为5.2。

SDB和房颤存在共同的危险因素，包括衰老、男性、肥胖、高血压和心衰等，可能与血流动力学、自主神经和炎症机制等有关。此外，大量证据表明，SDB严重程度与房颤发生率、负担和治疗反应之间存在“剂量反应”关系。

接受持续气道正压（CPAP）治疗的SDB患者在房颤消融后发生房颤复发的风险较低。因此，筛查和治疗SDB是房颤患者生活方式改变的重要组成部分。此外，减肥在降低SDB严重性方面也起着重要作用。

糖尿病和房颤

多项基于人群的大型研究表明，糖尿病和房颤之间存在关联。Framingham心脏研究表明，在4731名参与者中，调整混杂因素后，糖尿病与房颤的发生显著相关（OR，男性为1.4，女性为1.6）。

糖尿病与房颤风险较高有关，可能易导致结构性、电生理性和自主神经的改变。良好的血糖控制可以降低房颤的发生风险。血糖控制可能是减少复发性房颤负担的重要策略，应遵循现行指南进行管理。

高血压和房颤

房颤和高血压具有共同的危险因素。JNC指南建议，除了患有糖尿病和慢性肾病的患者外，对于60岁以下和60岁以上的患者，血压目标分别为<140/90 mmHg和<150/90 mmHg。

血压控制不佳与房颤风险增加有关。临床试验数据表明，血压管理与不良心血管结局之间存在线性关系，即“越低越好”。因此，研究支持将血压控制作为降低房颤患者卒中风险的策略。

循环中血管紧张素II和醛固酮水平的升高会导致炎症、纤维化和各向异性传导，从而导致房颤的发生。使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素受体阻滞剂（ARB）作为降压治疗在房颤的一级预防方面产生了不一致的结果。因此，房颤的血压管理应遵循目前的心血管健康指南，包括对生活方式影响因素（肥胖，缺乏运动和饮食）的管理以及药物治疗。

其他房颤危险因素

房颤的其他危险因素包括冠状动脉疾病、心衰、血脂异常、吸烟、饮酒及摄入咖啡因等。戒烟和减少酒精摄入对于房颤管理至关重要。房颤和心衰可以互为因果或加剧病情。在有心力衰竭的情况下，指南指导的最佳药物治疗（包括盐皮质激素受体拮抗剂）、导管消融和生活方式因素的管理是房颤治疗的重要环节。高脂血症应根据现行的指南进行治疗，但在房颤管理中使用特定降脂药物治疗的数据有限。减少或限制咖啡因的摄入尚未被证明对房颤的发病率有显著影响。

对临床实践和实施策略的意义

所有医疗保健提供者都可以促进生活方式的改变，并且医生在确定房颤患者的临床生活方式干预的优先次序方面具有潜在的重要作用（图2）。研究建议达到BMI≤25 kg/m2的渐进目标。最初可进行低强度运动，每周进行3次，每次20分钟；随后增加到200分钟/周的中等强度活动。声明还建议对患者进行全面的体重管理计划，并为符合条件的患者推荐减肥手术。此外，可穿戴技术的应用有可能促进生活方式的改变。

图2 房颤管理流程图

AAD，抗心律不齐药物；AF，房颤

房颤的生活方式危险因素应被当做慢性疾病，需要多次干预才能产生长期成功的结果（图3）。因此，需要多学科团队进行综合管理。

图3 房颤的综合管理模式

参考文献：

1. Mina K. Chung, Lee L. Eckhardt, Lin Y. Chen, et al. Lifestyle and Risk Factor Modifcation for Reduction of Atrial Fibrillation: A Scientifc Statement From the American Heart Association. Circulation. 2020; 141: 00–00. DOI: 10.1161/CIR.0000000000000748.

2. Sue Hughes. Lifestyle Changes Reduce AF: AHA Scientific Statement. Medscape. March 10, 2020.

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