AHA发布2型糖尿病患者稳定型CAD临床管理声明！

2型糖尿病除了会增加心血管风险外，还可能影响许多冠状动脉疾病（CAD）的治疗选择。4月13日，美国心脏协会（AHA）发布科学声明，讨论了2型糖尿病患者中稳定型CAD的临床管理，包括二级预防策略和心绞痛的治疗。本文主要介绍稳定型CAD的管理。

抗血小板治疗凝血和血小板功能改变引起的全身性血栓前状态是导致2型糖尿病患者心血管风险升高的因素之一。抗血小板治疗是2型糖尿病患者二级预防的重点。
2型糖尿病可能会削弱双联抗血小板治疗的反应性，治疗反应性在伴有慢性肾脏病的患者中会进一步下降。由于2型糖尿病患者的血小板更新增加，通过更频繁和更高剂量的治疗方案可以一定程度改善对抗栓药物的反应性下降，但这种替代方案的安全性尚未得到证实。
建议高风险患者长期双抗治疗，包括既往心梗、年龄较小和吸烟的患者。对于合并2型糖尿病的稳定型CAD患者，单用氯吡格雷可能是一个合理的选择。
THEMIS研究在2型糖尿病合并CAD但无心肌梗死或卒中病史的患者中，比较了阿司匹林联合小剂量替格瑞洛的DAPT治疗与阿司匹林单药治疗的作用，替格瑞洛组的患者发生死亡、心梗或卒中的风险更低。COMPASS试验表明，对于2型糖尿病合并稳定型CAD患者，在抗血小板治疗中加入小剂量抗凝药物可以作为一种选择。
 血压控制70％–80％的2型糖尿病患者伴有高血压。流行病学观察表明，随着收缩压从115 mmHg开始升高，大血管和微血管风险也逐渐增加。
（1）血压目标
该患者人群的最佳血压目标仍然存在争议。尽管所有的2型糖尿病合并CAD的患者明确受益于血压<140/90 mmHg，但较低的血压目标<130/80 mmHg可能适合许多患者，尤其是卒中风险较高的患者（例如亚裔、脑血管疾病患者）和其他微血管并发症患者（例如慢性肾脏病）。
（2）降压药物选择
在没有其他因素影响的情况下，应将ACEI/ARB视为2型糖尿病合并CAD患者的一线降压药物。在特定的冠心病患者中，例如心肌梗死后射血分数降低，ACEI/ARB甚至更为重要。
多数高血压合并2型糖尿病患者需要超过一种降压药物来控制血压。AHA指南建议使用噻嗪样利尿剂（最好选择长效药物，如氯噻酮或吲达帕胺）或二氢吡啶类钙通道阻滞剂。盐皮质激素受体拮抗剂（螺内酯，依普利酮）也可以作为有效的降压药，特别是血钾水平低或处于临界值的患者。
心肌梗死、慢性心绞痛、左心功能不全或心律失常患者均可受益于β受体阻滞剂。应将β受体阻滞剂可作为有明确适应证（如心绞痛）患者的选择，并且选择伴有血管舒张作用的药物，例如卡维地洛、拉贝洛尔。 
血脂管理2型糖尿病合并CAD的患者属于高危人群，他汀类药物可带来显著获益，尽管血糖可能会轻度升高，但获益远远大于风险。不能耐受他汀或者最大耐受他汀治疗后LDL-C仍未达标（> 70 mg/dL），可以选择其他药物例如依折麦布和PCSK9抑制剂。此外，当甘油三酯水平很高时，应使用贝特类或鱼油降低胰腺炎风险。

血糖控制

（1）冠心病患者的血糖目标
2型糖尿病患者将HbA1c水平控制在<6.5％并不会进一步降低心血管风险，ADA建议的目标值是<7%，对于有严重低血糖史、预期寿命有限、有严重微血管或大血管并发症、存在多种合并症或病程比较长的患者，目标值<8％或<8.5％可能是合理的。
（2）降糖药物对CAD结局的影响
磺脲类和胰岛素：尽管在回顾性观察性研究中，磺脲类药物与心血管死亡率增加相关，但大多数RCT显示该类药物（尤其是第二代药物）是安全的，对心血管的影响是中性的。观察性研究引起了人们对胰岛素的心血管安全性的关注，随机试验显示胰岛素与微血管并发症风险降低相关。在心血管方面，胰岛素似乎是安全的，但它并不能减少不良心血管事件。因此，在稳定型CAD患者中，应谨慎使用这两类药物，并特别注意避免血糖过低和体重增加过多。对于已经有CAD的患者，胰岛素和磺脲类药物不应作为一线治疗。
二甲双胍：小样本研究显示，二甲双胍可能具有潜在的心血管获益，但有待证实。目前美国退伍军人事务部正在进行大型试验，探讨糖尿病前期合并ASCVD患者中二甲双胍与安慰剂的心血管获益，预计于2024年公布结果。
噻唑烷二酮：该类药物可能有动脉粥样硬化获益，但增加了心力衰竭风险（除外吡格列酮），当使用剂量较大或者与胰岛素同时使用时，这种风险会增加。因此，在确诊心力衰竭的患者中应该禁用这类药物，在冠心病患者中应该谨慎使用，用药时应关注液体超负荷的征象，以降低心衰风险。
DDP 4抑制剂：该类药物在心血管预后方面显示出中性结果。在SAVOR-TIMI 53试验中，沙格列汀与心衰住院率增加26％相关。在EXAMINE试验中，阿格列汀也显示出心衰住院率增加的趋势。但随后的观察性研究、心血管预后试验和荟萃分析并未证实DPP4抑制剂会增加心衰的风险。
SGLT2抑制剂：该类药物对心血管结局有明显益处。恩格列净和卡格列净更新的药物说明书已包括心血管适应证（美国）。
GLP-1受体激动剂：ADA、EASD和ACC共识指出，对于高心血管风险的患者，无论HbA1c如何，建议使用GLP-1受体激动剂或SGLT2抑制剂来改善心血管预后。如果患者有心衰或者慢性肾脏病，则首选SGLT2抑制剂。

此外，生活方式和健康行为管理，包括戒烟、心脏健康的饮食、减重、睡眠和压力管理，以及运动，是2型糖尿病合并CAD患者的临床管理基础。
文献索引：Suzanne V. Arnold, Deepak L. Bhatt, Gregory W. Barsness, et al. Clinical Management of Stable Coronary Artery Disease in Patients With Type 2 Diabetes Mellitus: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation. Originally published 13 Apr 2020. CIR.0000000000000766.

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