2018稳定性冠心病诊治指南发布，要点速览！
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稳定性冠心病（SCAD）是临床常见的冠心病类型之一，其发病率是心肌梗死的2倍，但其诊治仍存在一些误区和不规范之处。为此，中华医学会心血管病学分会和中国医师协会心血管内科医师分会组织专家，对2007版《慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南》进行了内容更新，形成了《稳定性冠心病诊断与治疗指南》。
10月12日，在第二十九届长城国际心脏病学会议上，《稳定性冠心病诊断与治疗指南》新闻发布会成功举办。沈阳军区总医院王斌教授介绍了新版指南的更新要点，韩雅玲院士对新版指南进行了详细解读。新版指南全文刊发于今年第9期《中华心血管病杂志》上。
➤ 与2007版《慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南》不同，新版指南为“稳定性冠心病指南”，给出了稳定性冠心病的定义、诊断、危险分层及治疗方面的详细内容。
➤ 首次将验前概率用于稳定性冠心病的诊断。
➤ 强调无创检查手段用于诊断SCAD，冠脉CT的推荐级别低于运动负荷试验。
➤ 对SCAD要进行危险分层，并对危险分层的方法、标准进行了详细陈述。
➤ 关于稳定性冠心病的药物治疗（如抗血小板、调脂等），新版指南给出了具体建议。
➤ 强调对稳定性冠心病患者的再评估。
➤ 强调对稳定性冠心病患者进行介入治疗时，冠脉生理功能的评价具有重要地位。
本指南所指的SCAD包括3种情况，即慢性稳定性劳力型心绞痛、缺血性心肌病和急性冠状动脉综合征（ACS）之后稳定的病程阶段。
以上均有共同的发病机制和病理生理基础（心外膜冠脉粥样硬化造成的固定狭窄），临床上症状稳定或无症状，在缺血治疗上有共同之处。
本指南所指的SCAD不包括痉挛引起的心绞痛和微循环障碍引起的心绞痛。
1. 验前概率用于诊断稳定性冠心病
新版指南首次对有胸痛症状的患者推荐临床验前概率（PTP）。根据胸痛性质（3个等级）、性别、年龄（6段）3个参数，综合推断SCAD的PTP，评估罹患SCAD的临床可能性（表1）。冠心病的高概率因素为男性、高龄和典型心绞痛。
表1 有稳定性胸痛症状患者的临床验前概率（PTP，%）
注：浅蓝色区域为 PTP<15%（低概率），深蓝色区域为15%≤PTP≤65%（中低概率），浅棕色区域为65%<PTP≤85%（中高概率），深棕色区域为PTP>85%（高概率）
PTP可用于合理规划SCAD的诊断路径。对于左心室射血分数（LVEF）<50%，并且胸痛典型者，建议直接行冠状动脉造影（CAG），必要时行血运重建。LVEF≥50%者，可根据PTP决定后续诊断路径：
（1）PTP<15%（低概率）：基本可除外心绞痛。
（2）15%≤PTP≤65%（中低概率）：建议行运动负荷心电图作为初步检查。若诊疗条件允许进行无创性影像学检查，则优先选择后者。
（3）66%≤PTP≤85%（中高概率）：建议行无创性影像学检查以确诊SCAD。
（4）PTP>85%（高概率）：可确诊SCAD，对症状明显者或冠状动脉病变解剖呈高风险者应启动药物治疗或有创性检查和治疗。
2.强调运动负荷试验用于稳定性冠心病诊断
表2 运动负荷心电图推荐
表3 运动或药物负荷影像学检查推荐
3．冠脉CTA的推荐级别较负荷试验低
若冠状动脉CTA未见狭窄病变，一般可不进行有创性检查。对于PTP为中低度（15%~65%）的疑诊SCAD者，冠状动脉CTA的诊断价值较大。
表4 冠状动脉CTA检查推荐
危险分层方法包括临床情况、左心室功能、负荷试验和CAG等。新版指南为危险分层提供了统一的标准：低风险是指年死亡率<1%，中等风险指年死亡率1%~3%，高风险指年死亡率>3%。
表5 各种无创性检查方法判断预后风险的定义
对首次评估为低危，但其危险程度可能发生了变化的患者，建议定期再次评估，以便准确掌握其病情变化。目的是早期发现转变为ACS及心功能变化等情况，以早期干预。
表6 SCAD患者危险程度的再评估
建议根据临床症状学（特别是心绞痛严重程度）、PTP及必要的无创性检查方法对预后的评价来进行诊疗决策（图1），强调药物治疗。
图1 稳定性冠心病的治疗策略和流程
1.优化药物治疗是基石
SCAD患者接受药物治疗有两个目的，即缓解症状及预防心血管事件。
缓解症状、改善缺血的药物：
➤ β受体阻滞剂：只要无禁忌证，β受体阻滞剂应作为SCAD患者的初始治疗药物。目前更倾向于选择性β1受体阻滞剂，如琥珀酸美托洛尔、比索洛尔。
➤ 硝酸酯类：舌下含服或喷雾用硝酸甘油仅作为心绞痛急性发作时缓解症状用药，也可在运动前数分钟预防使用。
➤ CCB：二氢吡啶类药物对血管的选择性更佳（包括氨氯地平、硝苯地平、非洛地平）。非二氢吡啶类类药物可降低心率（包括维拉帕米、地尔硫䓬）。心力衰竭患者应避免使用CCB，尤其是短效的二氢吡啶类以及具有负性肌力作用的非二氢吡啶类。
➤ 其他药物：包括：（1）曲美他嗪：可作为二线用药（Ⅱb，B）；（2）尼可地尔：当使用β受体阻滞剂禁忌、效果不佳或出现不良反应时，可使用尼可地尔缓解症状（Ⅱa，B）；（3）伊伐布雷定：在慢性稳定性心绞痛患者中，如不能耐受β受体阻滞剂或β受体阻滞剂效果不佳时，窦性心律且心率>60次/min的患者可选用此药物（Ⅱa，B）。
改善预后的药物：
➤ 抗血小板药物：阿司匹林、氯吡格雷或替格瑞洛。
➤ 调脂药物：他汀类药物为主，单药不能达标者加依折麦布。
➤ β受体阻滞剂。
➤ ACEI或ARB。
表7 SCAD患者的药物治疗推荐
2.血运重建策略
表8 SCAD患者血运重建策略的推荐
表9 SCAD患者血运重建方法选择
对有典型心绞痛症状或无创性检查有心肌缺血证据的患者，建议以CAG显示的心外膜下冠状动脉病变的直径狭窄程度及或血流储备分数（FFR）作为是否干预的决策依据。
参考文献: 中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组, 中华医学会心血管病学分会动脉粥样硬化与冠心病学组, 中国医师协会心血管内科医师分会血栓防治专业委员会, 等. 稳定性冠心病诊断与治疗指南[J]. 中华心血管病杂志, 2018, 46( 9 ): 680-694.
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