2020ESGE指南：自膨式金属支架治疗梗阻性结肠和结肠外肿瘤

2020年4月，欧洲胃肠道内窥镜学会（ESGE）更新发布了自膨式金属支架治疗梗阻性结肠和结肠外肿瘤指南，该指南是对2014年版指南的更新。

指南主要针对自膨式金属支架治疗梗阻性结肠和结肠外肿瘤的相关内容提出了以下指导建议。

文献原文剪影

结直肠癌是全世界最常见的癌症之一，特别是在经济发达的地区。

由晚期结肠癌引起的大肠梗阻可见于8% - 13%的结肠癌患者。这种严重的临床疾病的治疗方法一直存在争议。

在过去的十年中，已有许多结肠支架置入术治疗恶性结肠梗阻的文章得到发表，包括随机对照试验（RCT）和系统评价。

自膨式金属支架（SEMS）在治疗恶性结肠梗阻中的作用也得到了很好的论证。

以下这份基于证据和共识的临床指南由欧洲胃肠内镜协会（ESGE）制定，这是对先前（2014年）发布的指南的更新，旨在透视过去5年中可获得的新证据，并提供有关使用SEMS治疗恶性结肠梗阻的陈述。

除了一项临床试验外，所有已发表的关于结肠支架置入恶性梗阻性肿瘤的RCT均排除了直肠癌（通常定义为距肛门边缘8-10cm以内）和邻近脾曲处的结肠癌。

由于直肠支架置入可能会造成疼痛、里急后重、尿失禁和支架移位等并发症，因此，对于恶性梗阻性肿瘤，人们通常避免使用直肠支架置入术。

而近端结肠梗阻通常选用手术切除。

由于上述种种限制，除非另有说明，本指南中的建议仅适用于源于直肠乙状结肠交界处、乙状结肠、降结肠和结肠脾曲的左侧结肠癌（排除了直肠癌、结肠脾曲以近的结肠癌，以及其它原因造成的结肠梗阻，比如结肠外原因造成的梗阻）。

结肠支架置入术前

声明一

➤ESGE建议对有恶性大肠梗阻临床症状和影像学表现，但无穿孔征象的患者行结肠支架置入术。ESGE不建议预防性放置支架。

强烈推荐，证据质量低。

声明二

➤ESGE建议在怀疑恶性结肠梗阻时，对患者进行CT扫描。

强烈推荐，证据质量低。

声明三

➤ESGE建议对有着潜在可治愈的结肠癌的患者的剩余结肠进行病理学检查，以排除其它的诊断，病理学检查应在缓解结肠梗阻前或在缓解结肠梗阻后6个月内。

强烈推荐，证据质量低。

声明四

➤ESGE建议憩室病患者应避免置入结肠支架。

强烈推荐，证据质量低。

声明五

➤ESGE建议对梗阻性肿瘤进行内镜活检。但是，在紧急情况下，不应追求对恶性肿瘤的病理学确认，比如在急性结肠梗阻放置支架期间。

强烈推荐，证据质量低。

声明六

➤为了促进狭窄的可视化和支架置入，ESGE建议结肠梗阻患者接受的肠道准备应包括灌肠清洗结肠狭窄处的远端。

弱推荐，证据质量低。

声明七

➤ESGE不建议专门针对结肠支架置入术进行预防性抗生素治疗。

强烈推荐，证据质量低。

声明八

➤ESGE建议结肠支架置入应由能够胜任结肠镜检查和放射检查技术，同时还定期操作结肠支架置入术的专家操作或直接监督。

强烈推荐，证据质量低。

结肠支架置入术中

声明九

➤ESGE建议在结肠支架置入过程中，应结合内镜检查和放射学检查。

弱推荐，证据质量低。

声明十

➤ESGE建议不要在结肠支架置入时进行狭窄扩张。

强烈推荐，证据质量低。

声明十一

➤ESGE建议对接受姑息性治疗的患者使用非覆膜SEMS。

强烈推荐，证据质量低。

声明十二

➤ESGE建议对接受保守治疗的患者使用非覆膜SEMS。

弱推荐，证据质量低。

声明十三

➤ESGE建议根据狭窄的长度和肿瘤的位置，个体化调整支架的长度，支架的长度最好在两端都超出狭窄处1.5-2cm。

弱推荐，证据质量低。

临床适应证：把结肠支架置入术作为通往选择性手术的桥梁

声明十四

➤支架置入是可治愈的左侧梗阻性结肠肿瘤的治疗方案的选择之一，是急诊切除术的替代。ESGE建议，是否将支架置入作为通向手术的桥梁，应由几位医师共同决策。

此讨论应囊括以下因素：

是否可能进行熟练的支架置入操作，与支架置入有关的穿孔风险，复发率，总生存期的变化和术后死亡率，并发症风险，置入失败率等。

强烈推荐，证据质量高。

声明十五

➤ESGE建议，若将结肠支架置入作为左侧结肠癌患者通往择期手术的桥梁，则切除手术与结肠支架置入术的间隔应为2周左右。

弱推荐，证据质量低。

声明十六

➤ESGE建议，若无相关支架置入专家，或患者不适合接受支架置入，则减压造口也可作为择期手术的桥梁。

弱推荐，证据质量低。

声明十七

➤ESGE建议对远端结肠恶性梗阻的患者考虑行结肠支架置入，不管是作为通往手术的桥梁还是作为姑息性治疗均可。

弱推荐，证据质量低。

临床适应证：姑息性结肠支架置入术

声明十八

➤ESGE建议将结肠支架置入作为恶性结肠梗阻的首选治疗。

强烈推荐，证据质量高。

声明十九

➤ESGE建议把化疗作为接受姑息性结肠支架置入术患者的安全治疗。

强烈推荐，证据质量低。

声明二十

➤ESGE建议，结肠支架植入术后的患者可以考虑接受抗血管生成治疗（例如贝伐单抗）。

弱推荐，证据质量低。

声明二十一

➤ESGE不建议患者在服用抗血管生成药物（例如贝伐单抗）期间接受结肠支架置入术。

弱推荐，证据质量低。

临床适应证：与结肠支架置入有关的不良事件

声明二十二

➤若患者只是进行姑息治疗，则ESGE建议在支架移位后，在内镜下对结肠支架进行替换。

强烈推荐，证据质量低。

声明二十三

➤若患者最终会行根治性手术，而支架只是作为通往手术的“桥梁”，在这种情况下支架造成梗阻或移位，ESGE建议早期进行手术而不是重复进行结肠支架置入术。

弱推荐，证据质量低。

声明二十四

➤ESGE建议对存在与支架相关穿孔的患者行紧急切除。

强烈推荐，证据质量低。

参考文献：Jeanin E. van Hooft, Joyce V. Veld，Dirk Arnold et al.Self-expandable metal stents for obstructing colonic and extracolonic cancer: European Society of Gastrointestinal Endoscopy （ESGE） Guideline – Update 2020.Endoscopy. 2020 Apr 7.https://doi.org/10.1055/a-1140-3017.

原文请见“阅读原文”

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