心衰合并铁缺乏，这些问题你都清楚吗？

在慢性心衰患者中，铁缺乏很常见，大约占30%-50%，多数为绝对铁缺乏。无论是否存在贫血，铁缺乏心衰患者的死亡率、住院率和早期再住院率明显增加。关于心衰合并铁缺乏，你了解多少？

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心衰患者为什么会缺铁？

主要原因有三个方面：
（1）缺摄入不足：厌食致铁摄入减少，肠道水肿或铁调素上调致铁吸收障碍；（2）铁丢失过多：抗血小板/抗凝药物或恶性肿瘤性疾病可导致胃肠道出血； （3）铁利用障碍：心衰时铁调素表达上调是主要机制。
铁摄入不足和/或丢失过多导致全身总铁含量和铁储存量降低，称为绝对铁缺乏。全身铁量正常或升高，铁调素上调使存储区不能释放足够的铁以满足组织需求，称为功能性铁缺乏。二者可以单独发生，也可以共存。
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缺铁有哪些危害？

微观上，铁缺乏主要影响蛋白和各种超微结构的功能，导致各种酶活性降低和线粒体功能障碍等。
器官水平上铁缺乏不仅导致心肌能量代谢异常，心肌重构和功能障碍，还导致骨骼肌等其他各组织能量代谢异常，最终引起体力下降、认知和行为能力受损、生活质量下降、死亡率和再住院率升高。
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心衰铁缺乏如何诊断？

心衰时铁蛋白水平会升高，因此铁缺乏定义与一般人群不同。当铁蛋白<100 μg/L时称为绝对铁缺乏，铁蛋白介于100~300 μg/L且血清铁蛋白和转铁蛋白饱和度（简称TSAT，TSAT=负载铁的转铁蛋白/总转铁蛋白）<20%时，称为功能性铁缺乏。
TSAT是诊断铁缺乏的重要指标，也是绝对铁缺乏和功能性铁缺乏分类的重要依据。铁蛋白反映机体的铁存储量，除铁缺乏外还可用于监测铁超载。TSAT反映携带铁的转铁蛋白的相对含量。血清铁和血清转铁蛋白单独一项不能反映铁代谢状态。骨髓铁含量对诊断铁缺乏特异性高,是确诊铁缺乏的金标准，但临床适用性有限，不常规推荐。可溶性转铁蛋白受体和TSAT可反映骨髓铁含量。
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哪些患者应该评估铁代谢状态？

（1）所有新诊断的心衰患者，无论是否贫血，均应评估铁代谢状态。（2）心衰患者病程中随时可能发生铁缺乏，因此所有慢性心衰患者无论血红蛋白水平如何，都应定期监测铁代谢状态，至少一年评估1~2次。（3）慢性心衰且射血分数（EF）<45%者，经最佳药物治疗或器械植入治疗（如CRT）至少3个月后仍有活动耐力下降和疲乏等症状，应筛查铁代谢状态。
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心衰患者的铁缺乏评估和治疗流程是什么？

第一步，同时评估铁代谢状态和贫血。

第二步，根据铁缺乏和贫血存在与否，分为四种临床情况：（1）铁缺乏合并贫血（缺铁性贫血）；（2）铁缺乏不合并贫血；（3）非铁缺乏导致的贫血；（4）无铁缺乏和贫血。
第三步，根据评估情况选择相应的处理措施（图1）。
图1 心力衰竭合并铁缺乏的诊治流程
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哪些患者需要补铁？

射血分数下降的心衰（HFrEF）合并铁缺乏患者是补铁治疗的最佳人群。HFrEF合并铁缺乏患者，无论是否贫血，静脉补铁均可改善心功能分级、生活质量评分，提高活动耐力。
补铁治疗基本原则为：确定补铁剂量；制定用药方案：结合铁制剂的含铁量计算出铁剂用量和疗程；静脉铁剂可选择一次或分次给予（多次给予间隔至少1周），口服铁剂根据每种药物的含铁量和用法确定用药疗程；补铁后监测铁代谢状态，追加补铁或进入维持期治疗。
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常用铁剂有哪些？

口服铁剂包括硫酸铁、富马酸铁、琥珀酸铁和葡萄糖酸铁，过敏反应发生率低，过度补铁风险低，但铁调素可影响其吸收效率。蛋白琥珀酸铁生物利用度高且符合铁离子生理性吸收机制，口服吸收率是硫酸亚铁的3倍，不会造成胃黏膜损伤。
静脉铁剂包括右旋糖酐铁、葡萄糖酸铁、蔗糖铁或羧麦芽糖铁（FCM)、异麦芽糖酐铁、纳米氧化铁，补铁更迅速，不受铁调素影响，但存在过度补铁导致铁超载的风险，过敏反应发生率高于口服铁剂。FCM不易引起氧化应激反应，异麦芽糖酐铁较FCM不容易引起低磷血症。
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如何确定补铁剂量？

补铁剂量应根据体重、实际血红蛋白浓度来计算,可采用两种方法进行估计：
Ganzoni公式法：即铁缺乏量（mg)=体重（kg)×(15-血红蛋白实际浓度)(g/dL)×2.4+500。
估算法：心衰合并铁缺乏患者的铁需求量中位水平为1 000 mg，可作为补铁的大致目标。如果Hb>15 g/dL，则不需给予补铁治疗。
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常用补铁方案有哪些？

FCM：FCM含铁量为50 mg铁/mL。使用FCM的最大剂量为1 000 mg/周，即20 ml FCM,推注或持续静脉注射。静脉注射时避免过度稀释，否则会影响药物稳定性单次缓慢推注时不稀释，速度为100 mg/min,或1 000 mg推注15 min。静脉治疗采用多次剂量法或单次剂量法均可，用药后应至少观察30 min以便发现不良反应。
蔗糖铁：静脉输注200 mg/周直至铁缺乏纠正，一般补充铁量为1 000~2 000 mg。
口服硫酸亚铁：生物利用度为5%~10%，以100 mg硫酸亚铁为例，实际吸收量为5~10 mg，常用口服铁剂的日剂量为100~200 mg铁，口服补铁周期较长，一般>6个月。
10补铁治疗后如何监测？补铁治疗4周内铁蛋白水平会显著升高，但不能反映真实的铁代谢状态，避免4周内监测。推荐补铁治疗3个月后评估铁蛋白和TSAT水平。治疗目标为铁蛋白和TSAT恢复正常，当铁蛋白和TSAT不一致时，以TSAT为准。
单纯铁缺乏患者，如补铁治疗3个月后评估铁蛋白和/或TSAT显示仍存在铁缺乏，则继续补铁（如单次500 mg FCM）。缺铁性贫血患者，补铁治疗1~2个月后重新评估血红蛋白水平，如果补铁没有效果，或血色素持续下降，应该复查铁蛋白，重新评估贫血的原因。
铁缺乏纠正后，还应常规随访评估，一般复查铁蛋白和TSAT 1~2次/年。随访过程中，如患者在规范心衰药物治疗基础上出现心衰症状或血红蛋白下降，应随时再评估铁代谢状态。
文献索引：1. Bruno M.L. Rocha, Gonçalo J.L. Cunha, Luiz F. Menezes Falcão. The Burden of iron deficiency in heart failure. Journal of the American College of Cardiology, 2018; 71(7): 782-93.2.中国医师协会心力衰竭专业委员会, 国家心血管病专家委员会心力衰竭专业委员会, 中华心力衰竭和心肌病杂志编辑委员会. 中国心力衰竭患者离子管理专家共识 [J] . 中华心力衰竭和心肌病杂志, 2020, 04 (01): 16-31.

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