慢性心力衰竭，这10类药物的使用要点你都掌握了吗？

慢性心力衰竭的治疗目标是改善临床症状和生活质量，预防或逆转心脏重构，减少再住院，降低死亡率。对于射血分数降低的心力衰竭（HFrEF），常用的药物包括利尿剂、β受体阻滞剂、ACEI/ARB/ARNI、醛固酮受体拮抗剂等。

图1 慢性HFrEF的治疗

1利尿剂

★适应证：有液体潴留证据的所有心衰患者均应给予利尿剂（Ⅰ，C）。

★禁忌证：①无液体潴留的症状及体征；②痛风是噻嗪类利尿剂的禁忌证；③已知对某种利尿剂过敏或者存在不良反应；④托伐普坦禁忌证：低容量性低钠血症；对口渴不敏感或对口渴不能正常反应；与细胞色素P4503A4 强效抑制剂（依曲康唑、克拉霉素等）合用；无尿。

★起始：根据患者淤血症状和体征、血压及肾功能选择起始剂量，根据患者对利尿剂的反应调整剂量，体重每天减轻0.5~1.0 kg为宜。

★维持：一旦症状缓解、病情控制，即以最小有效剂量长期维持，并根据液体潴留的情况随时调整剂量。

★襻利尿剂：有明显液体潴留的患者，首选襻利尿剂：最常用呋塞米，托拉塞米、布美他尼口服生物利用度更高。

★噻嗪类利尿剂：仅适用于有轻度液体潴留、伴有高血压且肾功能正常的心衰患者。

★托伐普坦：对顽固性水肿或低钠血症者疗效更显著，推荐用于常规利尿剂治疗效果不佳、有低钠血症或有肾功能损害倾向患者（Ⅱa，B）。

表1 常用利尿剂的剂量及用法

2ACEI

★适应证：所有LVEF值下降的心衰患者，都必须且终生使用，除非有禁忌证或不能耐受（Ⅰ，A）。

★禁忌证：①使用ACEI曾发生血管神经性水肿（导致喉头水肿）；②妊娠妇女；③双侧肾动脉狭窄。

★滴定：尽早使用，从小剂量开始，逐渐递增，每隔2周调整一次剂量，直至达到最大耐受剂量或目标剂量。

★维持：调整到最佳剂量后长期维持，避免突然停药。

★肾功能：①血肌酐>221 μmol/L（2.5 mg/dl）或eGFR<30 ml•min^-1•（1.73 m²）^-1时慎用；②若血肌酐升高>30%应减量，升高>50%应停用。

★血钾：①血钾>5.0 mmol/L时慎用；②血钾>5.5 mmol/L，应停用ACEI。

★症状性低血压（收缩压<90 mmHg）和左心室流出道梗阻（如主动脉瓣狭窄、肥厚型梗阻性心肌病）患者慎用。

表2 ACEI类药物的剂量及用法

3ARB

★适应证：基本与ACEI相同，推荐用于不能耐受ACEI的HFrEF患者（Ⅰ，A）；对因其他适应证已服用ARB的患者，如随后发生HFrEF，可继续服用ARB（Ⅱa，A）。

★禁忌证：除极少数可引起血管神经性水肿外，其余同ACEI。

★滴定：从小剂量开始，逐渐增至目标剂量或可耐受的最大剂量。

表3 ARB类药物的剂量及用法

4β受体阻滞剂

★适应证：结构性心脏病，伴LVEF下降的无症状心衰患者，无论有无心肌梗死，均可应用。有症状或曾经有症状的NYHAⅡ~ Ⅲ级、LVEF下降、病情稳定的慢性心衰患者必须终生应用，除非有禁忌证或不能耐受（Ⅰ，A）。

★禁忌证：心原性休克、病态窦房结综合征、二度及以上房室传导阻滞（无心脏起搏器）、心率<50次/分、低血压（收缩压<90 mmHg）、支气管哮喘急性发作期。

★滴定：起始剂量须小，每隔2~4周可调整剂量。

★维持：逐渐达到指南推荐的目标剂量或最大可耐受剂量（静息心率降至60次/分左右），并长期使用。突然停药会导致病情恶化。

★出现心动过缓（50~60次/分）和血压偏低（收缩压85~90 mmHg）的患者可减少剂量；严重心动过缓（<50次/分）、严重低血压（收缩压<85 mmHg）和休克患者应停用。

★心衰恶化：容量负荷加重，先增加利尿剂剂量，如无效或病情严重，β受阻滞剂应减量。出现明显乏力时，需排除睡眠呼吸暂停、过度利尿或抑郁等，若考虑与β受体阻滞剂应用或加量相关，则应减量。

★心动过缓和房室传导阻滞：心率<50次/分，或出现二度及以上房室传导阻滞时，应减量甚至停药。

★低血压：一般出现于首剂或加量的24~48 h内，处理同ACEI，若伴有低灌注的症状，β受体阻滞剂应减量或停用，并重新评估患者的临床情况。

表4 β受体阻滞剂的剂量及用法

5醛固酮受体拮抗剂

★适应证：LVEF≤35%、使用ACEI/ARB/ARNI和β受体阻滞剂治疗后仍有症状的HFrEF患者（Ⅰ，A）；急性心肌梗死后且LVEF≤40%，有心衰症状或合并糖尿病者（Ⅰ，B）。

★禁忌证：①肌酐>221 μmol/L(2.5 mg/dl）或eGFR<30 ml•min^-1•（1.73 m²）m^-1；②血钾>5.0 mmol/L；③妊娠妇女。

★用法：螺内酯，初始剂量10~20 mg，1次/d，至少观察2周后再加量，目标剂量20~40 mg，1次/d。依普利酮，初始剂量25 mg，1次/d，目标剂量50 mg，1次/d。

6ARNI

★适应证：已用指南推荐剂量或达到ACEI/ARB最大耐受剂量后，收缩压>95 mmHg，NYHA Ⅱ~Ⅲ级、仍有症状的HFrEF患者，可用ARNI替代ACEI/ARB（Ⅰ，B）。

★禁忌证：①血管神经性水肿病史；②双侧肾动脉重度狭窄；③妊娠妇女、哺乳期妇女；④重度肝损害（Child-Pugh分级C级），胆汁性肝硬化和胆汁淤积；⑤对ARB或ARNI过敏。

★以下情况者须慎用：①血肌酐>221 μmol/L（2.5 mg/dl）或eGFR<30 ml•min^-1•（1.73 m²）^-1；②血钾>5.4 mmol/L；③症状性低血压（收缩压<95 mmHg）。

★用法：需小剂量开始，每2~4周剂量加倍，逐渐滴定至目标剂量。肝损伤、≥75岁患者起始剂量要小。

★脑啡肽酶抑制剂和ACEI联用可能增加血管神经性水肿的风险，患者由服用ACEI/ARB转为ARNI前血压需稳定，并停用ACEI 36 h。

★起始治疗和剂量调整后应监测血压、肾功能和血钾。

7SGLT2抑制剂

★适应证：推荐已使用指南推荐剂量ACEI/ARB、β受体阻滞剂及醛固酮受体拮抗剂或达到最大耐受剂量后，NYHA心功能Ⅱ~Ⅳ级、仍有症状的HFrEF患者，加用达格列净（10 mg、1次/d）（Ⅰ，B），以进一步降低心血管死亡和心衰恶化风险。

★禁忌证：重度肾损害[eGFR低于30 ml•min^-1•（1.73 m²)^-1]、终末期肾病或需要透析的患者禁用。

8伊伐布雷定

★适应证：NYHA心功能Ⅱ~ Ⅳ级、LVEF≤35%的窦性心律患者，合并以下情况之一可加用伊伐布雷定：

①已使用ACEI/ARB/ARNI、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂，β受体阻滞剂已达到目标剂量或最大耐受剂量，心率仍≥70次/分（Ⅱa，B）；

②心率≥70次/分，对β受体阻滞剂禁忌或不能耐受者（Ⅱa，C）。

★禁忌证：①病态窦房结综合征、窦房传导阻滞、二度及以上房室传导阻滞、治疗前静息心率<60次/分；②血压<90/50 mmHg；③急性失代偿性心衰；④重度肝功能不全；⑤房颤/房扑；⑥依赖心房起搏。

★用法：起始剂量2.5 mg、2次/d，治疗2周后，根据静息心率调整剂量，使患者的静息心率控制在60次/分左右，不宜低于55次/分，最大剂量7.5 mg、2次/d。

★老年、伴有室内传导障碍的患者起始剂量要小。

9地高辛

★适应证：应用利尿剂、ACEI/ARB/ARNI、β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂，仍持续有症状的HFrEF患者（Ⅱa，B）。

★禁忌证：①病态窦房结综合征、二度及以上房室传导阻滞患者；②心肌梗死急性期（<24 h），尤其是有进行性心肌缺血者；③预激综合征伴房颤或心房扑动；④肥厚型梗阻性心肌病。

★用法：0.125~0.250 mg/d，老年、肾功能受损者、低体重患者可0.125 mg，1次/d或隔天1次，应监测地高辛血药浓度,建议维持在0.5~0.9 μg/L。

★不良反应常出现于地高辛血药浓度>2.0 μg/L时，也见于地高辛血药浓度较低时，如合并低钾血症、低镁血症、心肌缺血、甲状腺功能减退。

10血管扩张药

★对于无法使用ACEI/ARB/ARNI的有症状HFrEF患者，合用硝酸酯与肼屈嗪治疗可能有助于改善症状。

文献索引：

[1] 张宇辉, 黄峻. 慢性心力衰竭基层诊疗指南（2019年）. 中华全科医师杂志, 2019; 18(10): 936-947.

[2] 中华医学会心血管病学分会心力衰竭学组, 中国医师协会心力衰竭专业委员会中华心血管病杂志编辑委员会. 中国心力衰竭诊断和治疗指南2018. 中华心血管病杂志, 2018, 46(10): 760-789.

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