一文掌握急性心力衰竭的治疗要点｜指南共识

近日，由中华医学会等组织撰写的《急性心力衰竭基层诊疗指南（2019年）》发布，旨在为基层医生提供诊疗指导。本文整理了其中的治疗部分，供大家参考。

熟记治疗流程，把握六大要点

图1 急性心力衰竭治疗流程图

急性心衰治疗应把握6个方面（图2）。

图2 急性心衰的治疗概要

如何根据临床分型确定治疗方案呢？

图3 急性心衰的临床分类

图4 不同临床分型患者的处理

如何进行容量管理？

如果评估容量负荷重，每日尿量目标可为3 000~5 000 ml，直至达到最佳容量状态。保持每天出入量负平衡约500 ml，体重下降0.5 kg，严重肺水肿者水负平衡为1 000~2 000 ml/d，甚至可达3 000~5 000 ml/d。

3~5 d后，如肺淤血、水肿明显消退，应减少水负平衡量，逐渐过渡到出入量大体平衡。

肺淤血、体循环淤血明显者，无明显低血容量因素（大出血、严重脱水、大汗等）时，每天摄入液体量一般宜在1 500 ml以内，不要超过2 000 ml。同时限制钠摄入<2 g/d。

如何使用利尿剂？

有液体潴留证据的急性心衰患者均应使用利尿剂。

首选静脉襻利尿剂，如呋塞米、托拉塞米、布美他尼，应及早应用。常用呋塞米，宜先静脉注射20~40 mg，之后可静脉滴注5~40 mg/h，其总剂量在起初6 h不超过80 mg，起初24 h不超过160 mg。

亦可应用托拉塞米10~20 mg静脉注射。如果平时使用襻利尿剂治疗，最初静脉剂量应不小于长期每日所用剂量。

需监测患者症状、尿量、肾功能和电解质。根据患者症状和临床状态调整剂量和疗程。有低灌注表现的患者应在纠正后再使用利尿剂。

利尿剂反应不佳或抵抗的处理：

①增加襻利尿剂剂量。

②静脉推注联合持续静脉滴注：静脉持续和多次应用可避免因为襻利尿剂浓度下降引起的钠水重吸收。

③2种及以上利尿剂联合使用。

④应用增加肾血流的药物，如小剂量多巴胺或重组人利钠肽。

⑤常规利尿剂治疗效果不佳，伴低钠血症可加用托伐普坦。

⑥超滤治疗或其他肾脏替代治疗。

如何使用血管扩张药？

收缩压是评估患者是否适宜应用此类药物的重要指标。收缩压>110 mmHg的患者通常可安全使用；收缩压在90~110 mmHg，应谨慎使用；收缩压<90 mmHg，禁忌使用。有明显二尖瓣或主动脉瓣狭窄的患者应慎用。射血分数保留的心衰患者因对容量更加敏感，使用血管扩张药应谨慎。

表1 急性心力衰竭常用血管扩张药及其剂量

如何使用正性肌力药物？

正性肌力药物适用于症状性低血压（收缩压<90 mmHg）伴低心排和/或组织器官低灌注的患者。

表2 常用正性肌力药物

注意事项：

①症状性低血压伴低心排或低灌注时应尽早使用，而当器官灌注恢复和/或淤血减轻时则应尽快停用。

②药物的剂量和静脉滴注速度应根据患者的临床反应作调整，强调个体化治疗。

③此类药物可诱发心动过速、心律失常、心肌缺血等，用药期间应持续心电、血压监测。

④血压正常、无器官和组织灌注不足的急性心衰患者不宜使用。

⑤因低血容量或其他可纠正因素导致的低血压患者，需先去除这些因素再权衡使用。

何时使用血管收缩药？

已应用正性肌力药物后仍出现心原性休克或合并明显低血压状态的患者，需要使用血管收缩药。心原性休克时首选去甲肾上腺素维持收缩压。

去甲肾上腺素：0.2~1.0 μg•kg^-1•min^-1静脉滴注维持；肾上腺素：复苏时首先1 mg静脉注射，效果不佳时可每3~5分钟重复静脉注射用药，每次1~2 mg，总剂量通常不超过10 mg。

这些药物具有正性肌力活性，也有类似于正性肌力药的不良反应，用药过程中应密切监测，当器官灌注恢复和/或循环淤血减轻时应尽快停用。

哪些患者需要使用洋地黄类药物？

洋地黄类药物的主要适应证是房颤伴快速心室率（>110次/min）的急性心衰。急性心肌梗死后24 h内应尽量避免使用。

洋地黄类药物可轻度增加心输出量、降低左心室充盈压、减慢房室结传导和改善症状。使用剂量为西地兰0.2~0.4 mg缓慢静脉注射，2~4 h后可再用0.2 mg。

文献索引：张宇辉, 黄俊. 急性心力衰竭基层诊疗指南（2019年）. 中华全科医师杂志, 2019, 18(10): 925-930.

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