不明原因栓塞性卒中的诊断和治疗，台湾共识推荐一览！

2020年6月，台湾脑中风学会（TSS）联合台湾心脏病学会（TSOC）共同发布了不明原因栓塞性卒中（ESUS）诊断和治疗共识。隐源性卒中约占缺血性卒中的1/4，复发率较高。本文主要针对不明来源栓塞性卒中的诊断和治疗提供指导建议。

ESUS的诊断方法

推荐意见：

1. 为了诊断ESUS，必要的检查包括脑CT或MRI、血管成像（CT血管造影、MR血管造影、颈动脉超声检查和经颅超声检查、超声心动图和心律检查（十二导联心电图和24小时动态心电图）。（推荐级别：I；证据水平：C-LD）

2. 对于卒中复发高风险的ESUS患者，经食道超声心动图检查（TEE；特别是心房心脏病、主动脉弓粥样硬化和卵圆孔未闭的患者）、阵发性房颤患者的长时间心律监测（长期事件记录仪或植入循环记录器等）、免疫学检测和高凝试验有助于确定卒中病因。（推荐级别：Ⅱa；证据水平：C-LD）

图1 ESUS诊断流程

心律监测手段

推荐意见：

1. 胸外心脏24小时持续监测对于房颤和ESUS的诊断至关重要。（推荐级别：I；证据水平：B-R）

2. 可以考虑将监测时间延长（> 24小时）或者使用植入心脏监护仪，可能会提高卒中复发高风险患者房颤的检出率。（推荐级别：IIa；证据水平：B-R）

临床治疗

推荐意见：

1. 一般来说，抗血小板药物仍然是ESUS患者的一线治疗。（推荐级别：I；证据水平：A）

2. 抗凝治疗可能使ESUS高危患者亚组获益，例如在不同动脉区域发生多发梗塞而无主动脉粥样硬化的患者，老年人，CHA2D2-VASc评分高的患者，HAVOC评分高的患者，心房心脏病或卵圆孔未闭患者。（推荐级别：IIb；证据水平：C-EO）

图2 ESU的治疗流程

结论

隐源性卒中约占缺血性卒中的1/4，复发率高；然而，专门研究这一卒中亚型的特征和治疗方法的研究很少。2014年ESUS分型的引入促进了隐源性卒中标准化诊断的进展，并启动了ESUS优化治疗的试验。.由于NAVIGATE ESUS试验和RE-SPECT ESUS试验均未显示抗凝剂可降低卒中复发，抗血小板药物仍然是ESUS患者的一线治疗药物。

然而，这些试验的结果提出了两个关于未来ESUS治疗的重要问题：（1）ESUS患者需要更多的诊断检查；（2）ESUS应描述为不同的亚型。

除了对ESUS的必要诊断外，通过TEE，长时间心律监测，凝血病相关、免疫疾病和恶性肿瘤的检查还可以进一步将患者分为不同的亚型，这些亚型不仅可以指导治疗，而且可以更好地设计临床试验。目前有关ESUS的临床试验正在进行中，研究结果值得期待。随着我们对ESUS认识的提高， ESUS新亚型的发现和每种亚型对应的最优治疗有望在不久的将来实现。

医脉通编译自：Tsai L-K et al., Diagnosis and Treatment for embolic stroke of undetermined source: Consensus statement from the Taiwan stroke society and Taiwan society of cardiology, Journal of the Formosan Medical Association, https://doi.org/10.1016/ j.jfma.2020.05.026

原文请见“阅读原文”

精彩回顾（点击查看）