晕厥的诊断与治疗，专家共识划重点！
晕厥是指一过性全脑血液低灌注导致的短暂意识丧失（TLOC）。《晕厥诊断与治疗中国专家共识（2018）》依据欧美最新相关指南、综合近4年来国内发表的文献和我国专家的经验对2014年《晕厥诊断与治疗中国专家共识》进行了更新，内容包括晕厥的分类和病理生理、初步评估与危险分层、辅助检查、诊断及治疗等。
首先，在晕厥的分类方面，新版指南采用ESC的分类方法，依据病理生理特征将晕厥分为：神经介导性晕厥（反射性晕厥）、直立性低血压（orthostatic hypotension，OH）晕厥和心原性晕厥。心原性晕厥又分为心律失常性晕厥和器质性心血管病性晕厥。指南强调对晕厥患者进行危险分层，尤其是不明原因晕厥，采用短期危险和长期危险的分层方法；并推荐了基于危险分层的处理策略。
关于晕厥的治疗，新版指南是如何建议的呢？
指南建议根据危险分层和特定的发病机制制订治疗方案。一般原则是：决定疗效的主要因素是晕厥的发生机制；确定疗效的标准是观察治疗后症状是否复发；起搏治疗可有效改善缓慢心律失常相关症状，而不能纠正低血压相关症状；针对直立性低血压（OH）和低血压反射还缺乏特异性治疗方法；对存在心脏性猝死（SCD）风险者根据危险分层制订治疗方案。
图1 基于危险分层和发病机制的晕厥治疗策略
反射性晕厥
治疗目的是预防复发，避免造成外伤，改善生活质量。低危患者不需住院治疗；反复发作或高危患者需住院检查评估；中危患者需留观3~24 h，再决定进一步处理措施。
非药物治疗是主要的治疗方法，包括健康教育、生活方式改变和倾斜训练。对发作频繁、不可预测或影响生活质量，无先兆或先兆非常短暂，有外伤风险，高危作业者（如驾驶、操作机械、飞行、竞技性体育等），需进一步治疗。
1．健康教育及生活方式改变：告知患者本病属良性过程，避免诱因（如闷热、拥挤环境、脱水等）；咳嗽性晕厥者抑制咳嗽；坐位排便；增加水和食盐量；早期识别前驱症状，尽快进行增压动作，及时坐下或躺下。
2．根据患者情况，停用或减量降血压药物，包括硝酸酯类、利尿剂或抗抑郁药。
3．物理治疗：是一线治疗方法。肢体加压动作是临时措施，双腿或双上肢肌肉做等长收缩（双腿交叉、双手紧握和上肢紧绷），可能增加心输出量并升高血压，避免或延迟意识的丧失，在有先兆且时间充分期间应用常有帮助。但不推荐用于老年患者。家庭倾斜训练也可能减少复发。
图2 肢体加压动作和倾斜训练
4．药物治疗：适用于非药物治疗后仍反复发作者，但疗效不佳。短期应用盐酸米多君是血管抑制型晕厥不伴高血压患者的首选药物。β受体阻滞剂可试用于基础心率快，晕厥前有明显心率增快的患者。
5．心脏起搏：适用于发作时伴严重心动过缓或心脏停搏者，如40岁以上、反复发作和长时间心脏停搏者。建议对晕厥与心脏停搏相关的患者植入双腔起搏器。对心脏抑制型或混合型颈动脉窦综合征患者，推荐植入有频率骤降应答功能的双腔起搏器。
图3 反射性晕厥的起搏治疗策略
直立性低血压
对OH可采用以下治疗方法：
1．健康教育和生活方式改变。
2．水和盐的充足摄入：鼓励患者饮水2~3 L/d，进盐10 g/d；快速饮用冷水可减轻直立位不耐受及餐后低血压，对高血压、肾脏疾病、心力衰竭或其他心脏病患者补充盐和水需要评估获益与风险。
3．减量或停用降压药：避免过度使用降压药，收缩压以140~150 mmHg为宜。跌倒高危者，降压药优先选择血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂和钙通道阻滞剂，避免使用利尿剂和β受体阻滞剂。
4．肢体加压动作：腿部交叉和蹲坐，适用于有先兆和有能力进行等长肌肉收缩动作者。
5．腹带或穿用弹力袜。
6．睡眠时头部抬高10°，可减少夜间多尿。
7．盐酸米多君是一线治疗药物，可提高站立位血压，改善症状，剂量为每次2.5~10 mg，3次/d，或临时用药进行预防。不良反应有头皮发麻、毛发竖起和尿潴留。
体位性心动过速综合征
需要综合下列几种方法：
1．有计划、渐进性的定期运动锻炼。
2．临床失代偿患者紧急静脉给予生理盐水≤2 L。
3．酌情每日补充液体2~3 L和氯化钠10~12 g。
心律失常性晕厥
治疗原则：应积极检查和治疗。治疗前全面评估病情、治疗的获益与风险以及是否存在心脏性猝死的其他危险因素，以决定是否植入植入式心脏复律除颤器（ICD）或相关检查设备（如ILR）。
1．窦房结疾病
起搏器治疗适用于经心电图证实晕厥由间歇性窦性停搏或窦房阻滞引起。晕厥与缓慢心率关系不明确者，起搏治疗后5年晕厥复发率为15%~28%。晕厥患者如记录到无症状的心室停搏>3 s，在排除年轻人体能训练、睡眠和服药及其他因素如低血压后，需起搏治疗。窦房结恢复时间显著延长者多需起搏治疗。停用或不用可能加重或引起缓慢心律失常的药物，快慢综合征患者可首先消融治疗快速性心律失常，再根据缓慢性心律失常的情况确定是否行起搏治疗。
图4 心动过缓相关晕厥患者的起搏治疗适应证
2．房室传导系统疾病
起搏器治疗适用于房室传导阻滞相关的晕厥，可有效预防三度或二度Ⅱ型房室传导阻滞患者出现晕厥。
3．束支传导阻滞合并不明原因的晕厥
约15%的束支传导阻滞合并晕厥患者病因不明。推荐心内电生理检查用于LVEF>35%的患者；对复发性风险高且可能出现意外者，需个体化评估风险/获益比，必要时经验性起搏治疗。
使死亡率增高的危险因素包括束支传导阻滞、心力衰竭、既往心肌梗死以及低LVEF、器质性心脏病和室性快速性心律失常患者合并的晕厥，需根据相关指南进行ICD或CRTD治疗，如果晕厥由OH或血管减压反射等非心律失常因素引起，起搏治疗不能预防晕厥再发。
4．快速性心律失常相关的晕厥
导管消融是阵发性室上性快速性心律失常的首选治疗方法。药物治疗适用于消融前过渡期、未能进行消融或消融失败者。对阵发性室性心动过速，推荐导管消融或药物治疗；对治疗失败或不能实施者，植入ICD。
图5 快速性心律失常相关晕厥的治疗策略
器质性心脏病、心肺和大血管疾病
严重主动脉狭窄、急性心肌梗死/缺血、肥厚型心肌病、心脏占位性病变（心房黏液瘤、巨大血栓等）、心包疾病/心脏压塞、先天性冠状动脉畸形、人工瓣膜功能障碍、肺栓塞、急性主动脉夹层和肺动脉高压等引起的继发性晕厥在老年患者中发生率高。
部分患者可合并典型的反射性晕厥，下壁心肌梗死或主动脉狭窄者可触发或诱导反射异常。治疗目标不仅是防止晕厥再发，而且要治疗基础疾病和减少SCD的风险。
SCD高危患者
器质性心脏病或遗传性心律失常合并晕厥者的死亡风险是无晕厥者的2~4倍；心脏病患者合并不明原因晕厥，如不符合反射性晕厥、OH和心原性晕厥的诊断标准，诊断为疑似心律失常性晕厥。
有室性心动过速/心室颤动心电学证据的晕厥患者需要ICD治疗；缺乏心电学证据但晕厥可能与一过性室性心律失常相关，需仔细评估ICD植入的必要性。
1．左心功能不全有明确ICD植入指征者
不论晕厥的原因是否明确，在进一步评估前或同时植入ICD。ICD植入可降低SCD风险，但不降低晕厥再发的风险，须明确晕厥的确切病因。
2．不明原因晕厥合并心功能不全者
对经充分药物治疗仍有症状（纽约心脏协会心功能分级Ⅱ~Ⅲ）、LVEF≤35%、预计生存期限≥1年者，推荐植入ICD。
3．肥厚型心肌病
SCD高危因素包括年轻患者、有早发SCD家族史、最大左心室壁厚度≥30 mm、非持续性室性心动过速、运动时血压不能正常升高、左心房内径扩大及心脏磁共振LGE阳性。也可用SCD风险评估模型计算5年内SCD发生概率。高危患者应预防性植入ICD，不明原因晕厥对SCD和ICD适当放电有独立预测作用。
4．致心律失常性右心室心肌病
当出现不明原因晕厥提示与心律失常有关时，应考虑植入ICD。ICD的明确指征如下：频发非持续性室性心动过速、早发SCD家族史、广泛右心室病变、显著QRS时限延长、磁共振钆延迟显像、左心室功能不全及电生理检查诱发室性心动过速。
5．遗传性心律失常
长QT综合征（LQTS）：有晕厥史者心脏骤停风险高，总发生率为5%。β受体阻滞剂降低晕厥和SCD风险，如治疗后仍有心脏骤停和晕厥发作，其致死性心脏事件的风险等同于未经治疗者，应植入ICD；对治疗依从性好、没有诱发因素、LQTS2型和3型合并晕厥者优先考虑ICD治疗。左心交感神经去除术适用于LQTS1型患者。
Brugada综合征：合并晕厥时心律失常事件的风险比无症状者高2~3倍，考虑植入ICD；晕厥与心律失常无关应避免植入ICD，疑似心律失常性晕厥患者应首先行ILR评估。
在考虑ICD植入适应证时，应结合以下与心律失常相关的危险因素：1型Brugada波样心电图、SCD家族史、电生理检查中1或2个期前刺激可诱发心室颤动、QRS碎裂波、肢导联出现早期复极、Tp-Te及PR间期延长。与自发性1型相比，药物诱发1型Brugada样心电图者猝死风险低。
来源：中华心血管病杂志编辑委员会, 中国生物医学工程学会心律分会, 中国老年学和老年医学学会心血管病专业委员会, 等. 晕厥诊断与治疗中国专家共识（2018）[J] .中华心血管病杂志, 2019, 47(2): 96-107.
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