《类风湿关节炎患者实践指南》发布!
近年来类风湿关节炎(RA)临床专家诊治指南不断更新,在总体原则中特别强调,为提高RA临床达标率,需医患携手共同协商诊疗过程中的细节。《类风湿关节炎患者实践指南》从患者关切的问题出发,按照国际规范流程,组成RA患者实践指南工作组,提出RA患者实践指南推荐意见16条。
意见1:RA 是一种慢性、全身性、自身免疫病
意见2:单纯类风湿因子(RF)阳性不能确诊RA(1A)
意见3:RA 有一定遗传倾向(2C)
意见4:RA 患者行抗环瓜氨酸多肽(CCP)抗体检查可预测关节破坏的严重程度(1B)
强烈推荐RA患者定期行抗CCP抗体检测,其波动甚至转阴对治疗效果和定期的病情评估、是否达到临床缓解有重要意义。另外,抗CCP 抗体的出现可早于RA 症状数年,故对RA的发病有预警价值。
意见5:针灸可辅助治疗RA(2D)
建议RA患者可根据自身情况请中医科和/或针灸科协助诊治。
意见6:RA 患者伴焦虑症状可寻求心理干预、药物治疗(2C)
建议RA伴焦虑症患者遵循以下建议:
(1)焦虑的认知行为疗法和药物治疗:RA患者焦虑症状有轻有重,多数与对RA的认知不足有关。对多数轻、中度的焦虑患者,加强对疾病的学习和认知对焦虑症的改善有辅助作用。对重度RA伴焦虑患者,如影响生活自理能力时,建议寻找心理专科医生与风湿免疫科医生共同制定治疗方案,如试用三环类抗抑郁药等。
(2)加强RA本身的治疗:建议遵循ACR/EULAR的RA诊疗指南,采用包括药物和非药物治疗。其中常用的传统合成改善病情抗风湿药(DMARDs)有甲氨蝶呤、来氟米特、羟氯喹和柳氮磺吡啶等。传统药物治疗3~6个月疗效不佳,或存在关节破坏高危因素的患者,可采用靶向治疗。RA靶向治疗药物包括生物制剂和合成靶向药物,前者包括肿瘤坏死因子(TNF)抑制剂、白细胞介素‑6(IL‑6)抑制剂和白细胞介素‑17(IL‑17)等,后者主要指Janus激酶(JAK)抑制剂。建议患者与医生制定具体治疗方案,并定期评估。上述治疗是改善RA伴焦虑症的基础。
意见7:RA 患者伴睡眠障碍可尝试心理干预或药物治疗、适当运动(2D)
RA患者伴睡眠障碍建议采用如下调节措施:
(1)心理疗法和药物治疗:通过RA 的规范治疗,多数患者的睡眠障碍随病情缓解可以改善。对严重失眠的患者,根据入睡困难或是易醒,在医师指导下可选择睡眠限制‑睡眠压缩治疗和认知行为治疗。其次选择药物治疗,治疗原则:首选非苯二氮䓬类药物及结合非药物治疗,尽量减少服药种类,小剂量开始,调整剂量,若经过3个月治疗,还存在上述持续未好转的睡眠紊乱,建议患者与心理科医生和风湿免疫科医生共同评估失眠的程度,讨论治疗方案并定期评估。
(2)运动:适当运动能有效改善RA患者的睡眠障碍。
意见8:RA 患者应参加运动锻炼,并根据病情选择合适的运动方式(2C)
建议RA患者注意适度运动,在进行某项锻炼前,建议与医生共同讨论锻炼方式,争取较好的辅助治疗作用。常推荐轻中度锻炼方式,如散步、游泳,尽量避免高强度负重运动及反复高冲击活动,如跑步和打球,并且以运动后不增加疼痛等疾病症状为原则。疾病缓解阶段建议RA患者也适度加强锻炼。
意见9:RA 患者应戒烟(2C)
意见10:RA 患者已停用糖皮质激素,并病情持续缓解半年以上,可考虑生物制剂减量(1B)
减量方式可采用下列2种:
(1)延长生物制剂用药间隔:如原本每隔7 d正常剂量治疗1次,改为每隔10 d或14 d治疗,在维持疾病缓解或低疾病活动度的情况下,继续延长用药间隔。
(2)减少每次生物制剂治疗剂量:维持正常治疗周期,但减少每次治疗剂量,如依那西普50 mg每周1次改为25 mg每周1次。
注意后续仍有疾病复发活动的可能性,需定期监测,及时发现病情活动并更改治疗方案。
意见11:甲氨蝶呤在妊娠期、哺乳期禁用,停用3 个月以上可备孕(1C)
甲氨蝶呤药物使用注意事项:
(1)用法:大多数患者为每周1次(避免误用为每日1次,导致药物过量而中毒)。
(2)甲氨蝶呤治疗期间可适当补充叶酸(可考虑每周5 mg)以减少胃肠道副作用、肝功能损害等不良反应。
(3)因甲氨蝶呤、酒精均有肝毒性风险,不建议同时饮用含酒精饮料。
意见12:来氟米特在妊娠期、哺乳期禁用,血中未检测到该药浓度时可备孕(1C)
强烈建议妊娠期和哺乳期禁用来氟米特。
(1)对计划妊娠的女性除了停药,还应确认血中未检测到该药浓度。因来氟米特存在肝肠循环代谢特性,患者停药2年后血中仍可能检测到来氟米特(2年内服用来氟米特的女性建议检测药物浓度)。可在医师指导下服用考来烯胺加快来氟米特的排泄。
(2)若服用来氟米特期间意外怀孕,应立即停药,咨询医生更改治疗方案,并服用考来烯胺清除药物,并定期产前检查,密切关注胎儿发育情况。
意见13:RA 患者应补充钙、维生素D 及双磷酸盐药物预防和/或治疗骨质疏松(1C)
建议:
(1)定期评估骨质疏松的风险:包括RA病情的评价,药物因素如糖皮质激素,以及骨折风险预测工具(FRAX)评估骨折风险等(FRAX 测量工具可浏览http://www.shef.ac.uk/FRAX)。
(2)遵循RA达标治疗目的,尽可能控制疾病炎症以减少骨质疏松风险因素。
(3)适当补充钙及维生素D,尤其使用糖皮质激素者。碳酸钙及含钙量较高的食物如牛奶和虾皮等应适当补充。有证据提示,补充钙和维生素D 6个月以上,腰椎及髋部骨密度可得到改善。
(4)抗骨质疏松药物治疗:双膦酸盐是预防、治疗RA引起的骨质疏松的药物之一,能抑制RA患者骨吸收,从而降低RA患者椎体和非椎体骨质疏松、骨折及跌倒的发生率。
意见14:病情稳定的RA 患者行彩色超声检查关节滑膜炎可预测疾病复发(2C)
意见15:RA 患者应重视肝损伤的预防、监测和治疗(2C)
意见16:RA患者参加病友会将获益良多(1C)
以上内容摘自:方霖楷,黄彩鸿,谢雅,等.类风湿关节炎患者实践指南[J].中华内科杂志,2020,59(10):772-780.
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