2019 EULAR/ERA-EDTA狼疮肾炎的管理指南建议一览！
狼疮性肾炎（LN）是系统性红斑狼疮患者（SLE）严重并发症之一，约40%的SLE会进展为LN。2012年欧洲肾病学会-欧洲透析和肾移植学会（EULAR/ERA-EDTA）讨论制定了 LN 指南，2019年对该指南进行了更新，具体建议如下。
只要有肾脏受损表现，尤其是持续性蛋白尿≥0.5g/24h（或晨尿UPCR≥500 mg/g），和/或不明原因的GFR下降时，应考虑肾活检。
肾活检仍然是不可缺少的，其诊断和预后价值不能被其他临床或实验室检查所取代。
建议使用国际肾脏学/肾脏病理学会（ISN/RPS） 2003分类系统，应用急慢性指数，以及与抗磷脂抗体（aPL）综合征相关的血栓和血管病变。
在IIIA或IIIA/C(±V)和IVA或IV A/C(±V)肾炎患者中，推荐免疫抑制剂与糖皮质激素联合使用。
单纯Ⅴ型肾炎患者，出现肾病范围蛋白尿或应用肾素血管紧张素醛固酮系统阻滞剂后，UPCR超过1000 mg/g，推荐接受免疫抑制治疗。
治疗目标
治疗的目的是保护或改善肾功能，并在3个月内蛋白尿降低至少25%，在6个月时减少50%，在12个月内将UPCR指标控制在500-700 mg/g以下（完全临床应答）。
基线肾病范围蛋白尿患者可能需要额外6-12个月才能达到完全的临床应答；在这种情况下，如果蛋白尿正在改善，则不需要立即转换治疗。
初始治疗
对于III或IV型（±V）LN患者，推荐使用吗替麦考酚酯（MMF靶剂量：2-3g/d，或等效剂量的MPA）或低剂量静脉注射环磷酰胺（ 500 mg/2周，共6次）联合糖皮质激素，因为它们具有最佳的疗效/毒性比。
MMF（靶剂量：1-2g/d，或等效剂量的MPA）与钙调神经磷酸酶抑制剂（尤其是他克莫司）联合应用是一种替代方法，尤其是对肾病范围蛋白尿患者。
具有肾功能衰竭高风险（GFR急剧下降、新月体或纤维蛋白样坏死或严重间质性炎症）患者，可按上述两条的方法处理，但也可考虑静脉大剂量环磷酰胺（每月0.5-0.75g/m2，持续6个月）。
为减少糖皮质激素累积剂量，建议静脉冲击甲泼尼龙（总剂量500-2500mg，取决于疾病的严重程度），然后口服强的松（0.3-0.5mg/kg/d），持续4周，3-6个月逐渐减至≤7.5mg/d。
单纯Ⅴ型肾炎患者，基于较好的疗效/毒性比，推荐的初始治疗为MMF（靶剂量2-3g/d；或等效剂量的MPA）联合静脉注射甲泼尼龙（总剂量500-2500mg，取决于疾病的严重程度），然后口服强的松（20 mg/d，3个月后逐渐减至≤5mg/d）。
V类肾炎的替代治疗方案包括静脉注射环磷酰胺或钙调神经磷酸酶抑制剂（尤其是他克莫司）单药治疗或与MMF/MPA联合治疗，尤其是肾病范围蛋白尿患者。
羟氯喹应联合用药，剂量不超过5 mg/kg/d，并根据GFR进行调整。
后续治疗
初始治疗后得到改善的患者，推荐继续使用MMF/MPA（剂量：1-2g/d）或有妊娠计划可改用AZA（2mg/kg/d）与低剂量强的松（2.5-5mg/d）联合使用以控制疾病活动。（对初始应用MMF/MPA有效者，维持期继续应用MMF/MPA，有妊娠计划者，首选硫唑嘌呤。）
在治疗至少3到5年后，达到完全临床应答，可以尝试逐渐停用治疗（先停用糖皮质激素，然后使用免疫抑制剂）。羟氯喹应该长期持续使用。
在考虑肾毒性风险后，单纯V类肾炎可考虑继续、改用或增加钙调神经磷酸酶抑制剂（尤其是他克莫司），以最低有效剂量。
无应答或难治性患者
如果未能达到治疗目标，建议彻底评估可能的原因，包括评估治疗依从性的评估和治疗药物监测。
对于活动性无应答/难治性疾病，治疗可切换至上述替代性初始治疗之一，或给予利妥昔单抗（第0天和第14天服用1000mg）。
血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体阻滞剂推荐用于所有UPCR >500 mg/g或动脉高血压患者
他汀类药物是根据血脂水平和使用系统性冠状动脉风险评估或其他有效工具估计的10年心血管疾病风险推荐的。
建议使用骨保护剂（钙/维生素D补充剂和/或抗吸收剂），应用灭活疫苗进行免疫接种可减少因治疗或疾病相关的合并症。
如果抗磷脂抗体（国际共识声明中明确的抗磷脂综合征分类标准的定义）呈阳性，在平衡益处和出血风险后，可以使用阿司匹林（80-100mg/d）。
肾病综合征表现且血清白蛋白<20g/L的患者，应考虑抗凝治疗。
贝利木单抗可考虑作为一种辅助治疗，可促进糖皮质激素保留，控制狼疮疾病活动，并降低发生肾外复发的风险。
在诊断或复发后的最初2-4个月内，应该每2-4周随诊1次，以后根据治疗反应而定。终生监测肾脏、肾外疾病活动和合并症。
每次随诊时，应定期监测体重、血压、eGFR、血清白蛋白、蛋白尿（UPCR或24小时尿液收集）、尿红细胞计数或沉淀物和全血细胞计数，如果LN稳定则应减少评估频率。定期监测血清C3/C4和抗dsDNA抗体水平。
部分患者（疾病恶化或对免疫抑制或生物治疗无效或在复发时）应考虑重复肾活检，已明确病理类型改变，及慢性和活动性指数变化，提供预后信息和检查其他病理情况。
所有肾脏替代治疗方法均可用于狼疮患者。
透析时ESKD的免疫抑制应以肾外表现为指导。
移植可能比其他肾脏替代方案更受欢迎，当狼疮在临床上（最好是血清学上）活动静止至少6个月，应该考虑移植；活体移植效果好，在开始透析治疗前进行肾移植效果更好。
应在移植准备期间应监测抗磷脂抗体，该抗体增加移植肾内血管事件的风险。
在抗磷脂综合征相关肾病患者中，除羟氯喹外，还可以考虑抗血小板/抗凝治疗。
稳定期的非活动性LN患者，可以考虑妊娠。在之前6个月，UPCR最好低于500 mg/g，GFR>50 mL/min。
在妊娠期和哺乳期，应继续安全服用HCQ、强的松、AZA和/或CNIs（特别是TAC）等药物。
应在计划妊娠前至少3-6个月停用MMF/MPA，并确保替代免疫抑制剂不会导致复发。
怀孕期间，建议使用阿司匹林来降低先兆子痫的风险。
妊娠期间应至少4周进行1次评估，应由擅长该疾病的产科医生在内的多学科小组共同进行。
妊娠中LN的复发可以用上述可接受的药物，也可根据严重程度使用静脉脉冲MPA治疗。
儿童SLE患者肾炎更常见，更严重，其诊断、处理和监测与成人类似。
由儿科风湿科向成人风湿科协调过渡方案对于确保坚持治疗和优化长期结果至关重要。
医脉通编译整理自：FANOURIAKIS, Antonis, et al. 2019 Update of the Joint European League Against Rheumatism and European Renal Association–European Dialysis and Transplant Association (EULAR/ERA–EDTA) recommendations for the management of lupus nephritis. Annals of the Rheumatic Diseases, 2020.
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