慢乙肝抗病毒治疗的启动时机｜东亚专家意见
The following article is from 医脉通肝脏科 Author 医脉通编译
慢性乙型肝炎（CHB）是全球范围内的一个主要公共卫生问题。对CHB进行及时有效的管理可防止疾病进展为肝硬化，并降低肝细胞癌（HCC）风险。但东亚地区对于CHB的临床管理尚未达成共识。
为确立东亚专家对于CHB治疗启动时机的意见，来自东亚（包括中国大陆、中国香港、中国台湾、日本和韩国）的10位专家举行了一次线上会议，总结出一份关于CHB治疗启动时机的共识建议。
会议期间，专家们就最新指南和共识声明中CHB的治疗指征进行讨论，旨在根据丙氨酸氨基转移酶（ALT）、乙型肝炎病毒脱氧核糖核酸（HBV DNA）水平、肝硬化和HCC风险评分，确立关于CHB治疗启动时机的专家意见报告。
1.对于HBV DNA≥2000 IU/mL且ALT≥1×正常值上限（ULN）的患者，建议进行抗病毒治疗。
2.对于HBV DNA≥2000 IU/mL但ALT<1×ULN的患者，如果存在显著纤维化（≥F2）和/或明显的坏死性炎症（≥A2），建议进行抗病毒治疗。
3.对于肝硬化且可检测到HBV DNA水平的患者，无论ALT水平如何，都建议进行抗病毒治疗。
4.对于HBV DNA≥2000 IU/mL但ALT<1×ULN的患者，如果存在肝硬化或HCC家族史、肝外表现或年龄>40岁的患者，可考虑抗病毒治疗。
5. ALT的理想正常值上限为男性30 U/L，女性19 U/L。部分CHB患者可能存在其他原因导致的ALT升高（如代谢相关脂肪性肝病、过量饮酒和药物性肝损伤），临床医生应注意排除。
1.可根据非侵入性的纤维化检查结果（如APRI≥1.5、FIB-4≥3.25、瞬时弹性成像显示肝脏硬度≥8 kPa）决定是否开始治疗（表1）。
表1 肝纤维化和肝硬化检查方法
2.对于ALT>5×ULN、活动性充血性心力衰竭、胆道梗阻或其他影响检查准确性情况的患者，不应考虑进行瞬时弹性成像。
3.在ALT持续正常的患者中，间隔3年或3年以上重复进行纤维化非侵入性检查是合理的。
4.临床怀疑其他肝病，或纤维化非侵入性检查结果不可靠/不确定的患者，可考虑肝活检。
1.需要一种新的，能准确评估大范围HBV DNA水平与HCC风险之间关联的HCC风险预测模型，为目前尚无治疗指征的CHB患者提供足够的治疗指征。
2.对于存在至少2个HCC相关风险因素的CHB患者，建议开始抗病毒治疗或每间隔3个月进行密切监测。
与HCC相关的风险因素如下：
排除其他病因后，白蛋白<3.5 g/dL
甲胎蛋白>20 ng/mL
HBV DNA≥2000 IU/mL（乙肝e抗原，即HBeAg阴性）或HBV DNA≥20000 IU/mL（HBeAg阳性）
HBV DNA<2000 IU/mL且ALT正常的HBeAg阴性患者，乙肝表面抗原（HBsAg）≥1000 IU/mL
排除其他病因后，血小板<130×103 mm3
这些专家建议将有助于东亚地区CHB的临床管理新标准的确立。
文献索引：Kao JH, Hu TH, Jia J, et al. East Asia expert opinion on treatment initiation for chronic hepatitis B. Aliment Pharmacol Ther. 2020 Nov;5210(10). doi: 10.1111/apt.16097.
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