恶性结直肠息肉的内镜识别和管理策略六问六答，2020 USMSTF共识
The following article is from 医脉通消化科 Author 医脉通
2020年11月，美国结直肠癌多学会工作组（USMSTF）发布了恶性结直肠息肉的内镜识别和管理策略建议，为内镜医师评估镜下结直肠息肉以及管理提供了指导。
结直肠息肉是大多数结直肠癌的癌前病变，结直肠息肉的癌变率在0.2%到5%之间。一些结直肠息肉积累了足够的突变，发展为高级不典型增生，最终浸润黏膜下层。这种浸润黏膜下层的不典型增生即CRC。
此外，CRC还可进一步发生淋巴和血管转移。转移的风险取决于内镜下和组织学特征。
对恶性息肉最佳治疗方式的决策须基于内镜下的判断。
对于残留在肠壁和/或邻近淋巴结的风险非常低的恶性息肉，可以通过内镜处理。
对于若仅仅接受单纯内镜切除，则伴随很高的残留和/或淋巴结转移风险的恶性息肉，最好进行手术切除。
（结直肠病变的深部黏膜下浸润定义为≥1mm （1000 um）的黏膜下浸润，并与内镜切除后残留癌的高风险相关，特别是淋巴结转移的高风险。）
我们建议考虑具有以下特征的有蒂息肉和无蒂息肉存在黏膜下深部浸润：
NICE分类3型或Kudo分类V型（VN和VI）。
强烈推荐，高质量证据。
具有这些特征的无蒂息肉应接受活检（在表面特征破坏的区域），穿刺（除非在盲肠或其附近），并建议进行手术治疗。
具有深部黏膜下浸润的有蒂息肉应该接受内镜下息肉切除术。
弱推荐，低质量证据。
➤讨论
1.无蒂病变(0-Is和0-II)
粘膜下深浸润的内镜特征是高度特异的。Hayashi等人使用80张图像和5名内镜专家对NICE 3个特征（颜色、血管、表面结构）进行了验证，并报道3个粘膜下浸润性癌中任意1个的预测准确率为94%，阴性预测值为96%。
同样，Kudo分类中的pit pattern Vn型提示粘膜下深浸润。当发现无蒂病变伴NICE 3或Kudo Vn特征时，活检应取表面特征破坏区域，若不在盲肠内或其附近，可穿刺活检，并建议进行外科手术。
NICE 3和Kudo Vn特征常与表面溃疡和不规则有关。
2.有蒂病变(0-Ip)
具有粘膜下深浸润的有蒂息肉应考虑进行内镜切除。
所有有蒂病变应通过蒂部行整体切除，并经息肉头端及蒂部切成两瓣行病理学检查。准确的组织学诊断是分期和治疗的关键。
内镜下表现为LST-NG形态，无蒂或凹陷，和内镜下表现为LST- G，伴随结节的息肉，都提示着黏膜下浸润癌的高风险。
弱推荐，中等质量证据。
在可行的条件下，基于当地的专家意见，考虑对这种病变进行整块切除，而不是行内镜分片黏膜切除术（EPMR）。
若LST-G上有明显结节，则至少应对结节区域进行整块切除。
所有带蒂息肉，即使较大，也应整块切除。
弱推荐，低质量证据。
➤讨论
对于无蒂病变，如果内镜下不可见黏膜下深浸润，则应进一步评估息肉的其他形态学特征，以预测粘膜下浅浸润的风险。
凹陷性形态(0-IIc)的息肉（即使是很小）常有浸润性的风险。
结合Paris分类和大体形态学，能提高对隐蔽或隐匿性粘膜下浸润癌的预测（定义为缺乏粘膜下浸润性癌的内窥镜特征，如凹陷或溃疡的部分，或表面pit pattern破坏的区域），像0-Is非颗粒型和0-IIa+Is非颗粒型病变总体上有更高的潜在粘膜下浸润癌的风险。
JNET分类中的2B型病变有较高的粘膜下层浅浸润风险，如果可行，应考虑整块切除。在没有全光学放大的情况下，JNET能否得到准确的应用仍是未知数。
需注意，不能单纯通过病变大小、位置预测黏膜下浸润的风险，应结合其他的内镜下特征，共同预测。
多项研究表明，病变≥20mm时粘膜下浸润的风险更高。结肠中一些大的无蒂病变是LST-G，这些病变浸润黏膜下的风险较低。
据研究，与LST-G相比，LST-NG在右半结肠更高发，且更可能伴有黏膜下浸润。
综上所述，在缺乏粘膜下深浸润的内镜特征时，与黏膜下层浅浸润风险增加相关的内镜特征包括LST-NG（特别是有凹陷形态）和有明显结节的LST-G。如果将这些病变整体切除，就有可能准确测量任何黏膜下浸润的深度。
由于黏膜下层浅浸润与内镜切除术后肠壁或淋巴结残留癌的极低风险相关，整块切除和粘膜下浅浸润的患者可以避免手术切除，而对于同一病变，在分片切除后可能需要手术切除。
我们建议整体切除具有浸润性癌相关特征的标本，以优化标本定位和病理评估的方式处理。
弱推荐，低质量证据。
➤讨论
病理报告应包括息肉的位置、大小和形态（包括无蒂或有蒂）。有癌变风险的整块切除的息肉在福尔马林浸泡前应固定在牢固的平面，并在垂直于内镜切除平面进行病理切片。
对于已切除的带蒂息肉，应通过吸引或使用圈套器来取出病变。
大的有蒂病灶整体切除后不应为了便于通过吸引取出而切碎。在提交病理后，病变应被一分为二，使切片穿过整个息肉头和蒂部。蒂部的烧灼烧伤通常为病理医生确定标本的切片方向提供了一个很好的标记。如果蒂部迅速缩回，在将标本放入福尔马林前，在蒂部放置一个大头针，可以确保病理医生识别出蒂部并将标本正确定位以进行切片。
对于经EMR或ESD术怀疑有黏膜下浸润的无蒂病变，新鲜标本应用不锈钢针固定在平面上，再进行福尔马林固定。不固定标本会导致标本的组织收缩和卷曲，妨碍病理正确定位和切片。病灶应在垂直于切除平面的平面上进行切片，以获得适当的病理定位，一般以2mm间隔对整个病灶进行切片。
标本固定不佳或能导致病理医生无法找到侧切缘和垂直切缘，继而无法准确测量浸润深度和评估边缘受累情况。
我们建议整体切除具有浸润性癌相关特征的标本，以优化标本定位和病理评估的方式处理。
弱推荐，低质量证据。
有蒂恶性息肉若有以下特征之一，则应视为有癌残留或复发高风险：肿瘤分化差、淋巴血管侵犯、切除边缘距肿瘤不到1mm。
强烈推荐，中等质量证据。
➤讨论
切除息肉的组织学特征对预测淋巴结转移(LNM)和局部、区域或远处结直肠癌复发有预后价值。
识别与LNM相关的特征（包括内镜下和组织学上特征）相当重要，因为它能辅助鉴别需要手术的患者。
与有蒂和无蒂(无蒂、扁平、非息肉样)的恶性息肉相关的不利组织学特征包括低分化腺癌、淋巴血管浸润和肿瘤出芽。
NCCN指南推荐以下4个特征作为LNM的高风险和需要手术的特征：
阳性切缘（<1mm或无法确定）、组织学分级3或4级、淋巴血管浸润和肿瘤出芽。
需要注意的是，浸润深度和切缘是两个截然不同的概念。浸润深度与无蒂的恶性息肉相关性最高；对于有蒂的息肉，切缘更重要的。
1.黏膜下层浸润深度
在无蒂的恶性息肉中，黏膜下浸润的深度是是否出现淋巴结转移的重要决定因素。
对浸润深度的评估需要通过整块切除来进行。许多认为，黏膜下浸润的深度是LNM的预测因子。
对于无蒂息肉，浸润深度(光学测微计测量)为≥1mm被认为是黏膜下深部受累和LNM风险是否增加的分界点。
Kikuchi分类也得到了广泛研究。一般认为，恶性浸润局限于浅表三分之一（SM1）发生LNM的风险较低（1%-3%），可通过内镜切除并密切监测。而SM2和SM3，发生LNM的风险分别为8%和23%，需要进行手术切除。
然而，由于在内镜切除的标本中固有肌层正常是不存在的，因此一个准确的SM水平通常是无法确定的。
Haggitt分类常用于测量有蒂恶性息肉的浸润深度，4级被认为存在LNM高风险。
2.息肉切除术后切缘
息肉切除部位癌组织边缘与切除边缘之间的宽度是有蒂或无蒂恶性息肉发生LNM和复发的重要组织学危险因素。
对于有蒂息肉，肿瘤靠近切除边缘是一个更重要的组织学危险因素。
据报道，对于切缘为≥1mm的恶性息肉，局部癌和/或LNM的复发率为0% - 2%。但对于切除缘为<1mm的恶性息肉，在内镜切除后再手术切除的患者，局部癌和/或LNM的复发率可增加到21%-33%。
3.肿瘤分化等级
低分化肿瘤发生LNM的风险高于中分化或高分化肿瘤。
4.脉管浸润
内镜切除标本中的淋巴血管浸润是LNM的另一个独立危险因素，尽管病理医生使用的定义各不相同，观察者间的差异也很大。
5.肿瘤出芽
肿瘤出芽是指在息肉的浸润性边缘有孤立的癌细胞或5个或更少的癌细胞簇。通常在肿瘤出芽密度最高的热点处计算肿瘤出芽。
许多病理医生不将肿瘤出芽纳入常规报告。
最近，一个国际肿瘤出芽共识会议的建议发表了一份关于定义肿瘤出芽的共识，并明确将肿瘤出芽与肿瘤分级分开。
该国际小组在重要声明上达成共识，包括肿瘤出芽定义为单个肿瘤细胞或由4个或4个以下肿瘤细胞组成的细胞簇；肿瘤出芽是恶性息肉LNM的独立预测因子，应在多学科讨论中与其他临床病理特征一起接受评估，并作为CRC报告系统的一部分。
AJCC和最新的2018年美国病理学家学院癌症方案均推荐在报告中纳入肿瘤出芽情况。
在内镜下切除恶性息肉后，任何组织学因素的存在都与较高的癌症残留风险有关，应被视为辅助手术切除的一般指征，但是，最终是否行手术也需同时考虑到患者个人的手术风险和共病情况。
如果肿瘤是无蒂或有蒂的病变，或有蒂的息肉，病理不能准确定位以提供最佳的病理评估，则需要手术治疗。
建议病理报告遵循美国病理学家学会（College of American Pathologists）推荐的模板，报告应包含组织学类型、分化程度、肿瘤扩散/浸润范围、是否带蒂、肿瘤边缘状况和是否存在淋巴血管侵犯。
我们建议同时记录标本完整性、息肉大小、息肉形态和肿瘤出芽等。
弱推荐，低质量证据。
➤讨论
根据美国病理学家学会提供的最新的报告恶性病变的模板，报告应列出肿瘤的位置，内镜医师应在手术要求和内镜报告中包括这些信息。
病理科医生应报告标本的完整性（以便准确评估边缘），还应报告息肉的大小和形态(有蒂或无蒂)。
在显微镜评估上，组织亚型应按照世界卫生组织的结直肠癌分类报告。此外，分级应该使用4级分级系统来报告，包括高分化、中等分化、低分化和未分化，并评价最严重的区域。
此外，还应报告浸润性成分的大小与肿瘤的最大范围。
对于垂直切缘，应报告浸润性癌与最深切除边缘的距离(通常以毫米为单位)、是否存在淋巴血管侵犯。如果发现肿瘤出芽，也应汇报。
建议确立一个消化科医生病理学家、肿瘤学家、外科医生和患者之间的沟通方法，以共同决策恶性息肉的治疗。
弱推荐，证据质量低。
医脉通编译整理自：Aasma Shaukat,Tonya Kaltenbach,Jason A. Dominitz.et al.Endoscopic Recognition and Management Strategies for Malignant Colorectal Polyps: Recommendations of the US Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer.Am J Gastroenterol 2020;115:1751–1767. https://doi.org/10.14309/ajg.0000000000001013; published online November 4, 2020.
原文请见“阅读原文”
精彩回顾（点击查看）
❤ 2020中国内镜黏膜下剥离术相关不良事件防治专家共识意见发布！❤ 息肉切除术后结肠镜监测：ESGE推荐一览！❤ 2017ESGE临床指南：结直肠息肉切除术和内镜下黏膜切除术❤ 2019年消化内镜诊疗相关肠道准备指南发布，推荐意见一览！❤ 2020 WSES急性结肠憩室炎管理指南更新！