儿童结核分枝杆菌潜伏感染的预防性治疗，这些内容要了解！
儿童结核分枝杆菌潜伏感染（LTBI）是活动性结核病的潜在患者，其筛查、治疗策略及流程各国不同。《儿童结核分枝杆菌潜伏感染筛查和预防性治疗专家共识》重点介绍了儿童LTBI筛查的重点人群、筛查方法、预防性治疗的指征和方案、常见药物不良反应的监测与处理，旨在提高儿科医生和结核病诊疗人员对儿童LTBI的认识，规范儿童LTBI的管理。关于儿童LTBI的预防性治疗，共识主要涉及以下内容。
对儿童LTBI患者进行有效干预可降低其发展为活动性结核病的可能性，在权衡LTBI进展为活动性结核病的风险以及预防性治疗的利弊前提下，建议对以下LTBI人群进行预防性干预。
1．与病原学阳性肺结核患者密切接触的儿童，在除外活动性结核病后，无论γ-干扰素释放试验（IGRA）和结核菌素皮肤试验（TST）结果阳性或阴性，在患儿家长知情同意的情况下，以下情况均建议进行预防性治疗：5岁以下者或者5岁以上且来自结核病高发病率地区者；5岁以上且来自结核病发病率较低地区的儿童，在明确为LTBI的情况下，应建议进行预防性治疗。
2．病原学阴性肺结核患者密切接触儿童，如果IGRA或TST阴性，应定期随访观察。如果IGRA或TST阳性：5岁以下者，建议进行预防性治疗；5岁以上者采取自愿原则进行预防性治疗。
3．免疫功能抑制儿童：免疫缺陷病、自身免疫性疾病、血液系统疾病、严重营养不良、恶性肿瘤、长期使用糖皮质激素及生物制剂、器官或骨髓移植、接受血液透析等患儿如明确为LTBI者，均应给予预防性治疗。
4．孕前或孕期确诊为结核病的母亲所娩出的新生儿，如明确为LTBI，建议进行预防性治疗；如IGRA和TST结果阴性应密切随访。
5．学校具有密切接触史的学生明确为LTBI者，在学生、家长知情同意的前提下，采取自愿的原则进行预防性治疗。
6．HIV阳性的儿童及青少年，无论是否具有活动性结核病接触史，并除外活动性结核病，在抗HIV治疗的同时，建议均给予LTBI预防性治疗；年龄<12个月的HIV感染婴儿，若存在结核病密切接触史时应给予预防性治疗。
7．符合预防性干预指征但因故未接受治疗者，应建议随访观察；在条件许可的情况下，感染后的前2年内每6个月复查一次，感染2年后每年进行复查，并评估是否有进展为活动性结核病的可能。
不同预防性治疗方案在儿童中应用的研究数据较少，尤其是在我国儿童人群中尚无相关安全性和有效性的随机对照试验研究数据。在选择预防性治疗方案时，临床医生应在循证的基础上全面考量儿童密切接触的肺结核患者的既往药敏试验结果、治疗基础疾病的药物与LTBI治疗药物间的相互作用及对治疗的依从性等。
1．儿童LTBI预防性治疗常规方案：
我国相关指南、共识及世界卫生组织推荐并使用的儿童LTBI预防性治疗方案以异烟肼（Isoniazid, INH）单用6或9个月（6 INH或9 INH）、INH和利福平（Rifampicin, RFP）联合使用3~4个月（3~4INH+RFP）为常用方案；RFP单用3~4个月（3~4 RFP）作为备选方案。各方案具体用药剂量及疗程见表1。
表1 结核分枝杆菌潜伏感染儿童预防性治疗的推荐方案、药物剂量及其不良反应
治疗方案 | 剂量（mg·kg-1·d-1） | 日最大剂量(mg) | 主要不良反应 |
6INH/9INH | 10(7~15) | 300 | 肝损伤，周围神经病变 |
3~4INH+RFP | INH:10(7~15) RFP:15(10~20) | INH:300 RFP:600 | 参见INH和RFP的不良反应 |
3~4RFP | 15(10~20) | 600 | 肝损伤，消化道不良反应，过敏反应，血小板减少 |
注：INH：异烟肼；RFP：利福平
INH单药治疗方案是目前全球最常使用的LTBI预防性治疗方案，其中6个月INH单药方案（6INH）作为LTBI预防性治疗的首选方案。与9INH相比，6INH依从性较好且预防效果无显著差异。3~4RFP和3~4INH+RFP方案的预防效果与6INH方案相似，肝损伤发生率较低且依从性相对较好。4RFP与9INH相比安全性和有效性接近，但其依从性更好。研究结果显示3INH+利福喷丁也具有较好的预防效果，在儿童LTBI的预防治疗中具有重要意义，但缺乏2岁以下儿童相关研究数据的支持。
2．HIV儿童LTBI的预防性治疗：
由于HIV和MTB双重感染发展为活动性结核病的风险较高，建议同时接受LTBI预防性治疗和抗病毒治疗。在结核病高发病地区，HIV感染的青少年应接受至少36个月的INH预防性治疗；其他符合治疗指征（见儿童LTBI预防性治疗的指征第6条）的患儿应给予6个月INH预防性治疗。方案选择时需考虑到抗结核药物与抗病毒药物之间的相互作用以及不良反应。LTBI预防性治疗方案见表1。
在严格遵守推荐治疗方案的前提下，儿童发生药物不良反应较少。儿童在接受LTBI预防性治疗前及治疗后2周、1个月时分别进行肝功能检查，之后根据自身健康状况至少每月1次定期随访检查。
➤肝损伤是抗结核药物引起的最严重的不良反应。针对药物预防性治疗所致肝损伤的处理原则：
（1）丙氨酸氨基转氨酶（ALT）<3倍正常值上限，无明显症状及黄疸者可在密切观察下进行保肝治疗，并酌情停用肝损伤相关抗结核药物；
（2）ALT≥3倍正常值上限，或总胆红素≥2倍正常值上限时，应停用肝损伤相关的抗结核药物，保肝治疗，密切观察；
（3）ALT≥5倍正常值上限，或ALT≥3倍正常值上限且伴有黄疸、恶心、呕吐、乏力等症状，或总胆红素≥3倍正常值上限时，应立即停用相关的抗结核药物，积极进行保肝治疗。
➤胃肠道反应是抗结核药物常见的不良反应，适当给予止吐药或抗酸治疗等有助于减缓和控制胃肠道不良反应。长期使用INH时，应监测周围神经炎的发生。RFP引起皮肤发红是常见的轻微过敏反应，随着时间的延长可消退，不必停药。对RFP过敏者禁忌再次使用。
以上内容摘自：中华医学会结核病学分会儿童结核病专业委员会, 国家儿童医学中心, 首都医科大学附属北京儿童医院, 等. 儿童结核分枝杆菌潜伏感染筛查和预防性治疗专家共识 [J] . 中华结核和呼吸杂志,2020,43 (04): 345-349.
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