万古霉素治疗药物监测，2020年指南推荐意见一览！

万古霉素目前是治疗耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA) 感染的一线用药。但值得注意的是，万古霉素的治疗窗很窄。因此，提出了万古霉素治疗药物监测(TDM)，以使其临床疗效最大化并降低肾毒性。为了促进万古霉素治疗的管理，中国药理学会治疗药物监测研究专业委员会对2015年了万古霉素治疗药物监测指南进行了更新，主要推荐意见如下。

万古霉素TDM的适应证

推荐意见1.1：对于危重症、肥胖、烧伤、同时接受肾脏毒性药物治疗以及肾功能受损的患者，推荐进行万古霉素TDM。（强推荐，证据质量低）

【备注：伴随肾毒性药物包括氨基糖苷类、两性霉素B、环孢霉素、他克莫司、铂类化合物、哌拉西林/他唑巴坦等】

推荐意见1.2：对于儿童、新生儿和接受肾替代治疗(RRT)的患者，建议进行万古霉素TDM。（强推荐，证据质量极低）

推荐意见1.3：对于肾功能不稳定的患者，建议进行万古霉素TDM。（强推荐，专家意见）

【备注：肾功能不稳定的患者表现为肾功能变化，迅速改善或下降，例如48h内血清肌酐升高 0.3 mg/dL (26.5 μmol/L)】

推荐意见2.1：对于老年患者（年龄＞65岁），推荐进行万古霉素TDM。（弱推荐，证据质量低）

【备注：肾脏清除率通常随着年龄的增加而下降，老年患者在应用万古霉素之前应对肾功能进行评估。】

推荐意见2.2：对于中度至重度心力衰竭、肾脏清除率增加（ARC）或体重过轻的患者，推荐进行万古霉素TDM。（弱推荐，证据质量极低）

【备注：体重过轻定义为体重指数（BMI）＜18.5 kg/m²，ARC患者肌酐清除率为130ml /min /1.73 m²。烧伤、蛛网膜下腔出血、外伤、外伤性脑损伤、发热性中性粒细胞减少以及脓毒症患者存在ARC风险。】

万古霉素TDM的指标

推荐意见3：推荐监测谷浓度或24小时血药浓度-时间曲线下面积（AUC₂₄）。（强推荐，证据质量低）

【备注：如可行，可通过贝叶斯方法或一级PK方程估计AUC₂₄。肾功能不稳定患者不适合监测AUC₂₄，当谷浓度降至10-20mg/L时再加药对这类人群来说是更实用的方法。】

推荐意见4.1：推荐成人患者的稳态谷浓度维持在10-15mg /L。（强推荐，证据质量低）

推荐意见4.2：对于严重MRSA感染的成人患者，建议万古霉素稳态谷浓度维持在10-20 mg/L。（弱推荐，证据质量低）

【备注：严重MRSA感染指脑膜炎、骨髓炎、菌血症、感染性心内膜炎和医疗相关肺炎，在这些情况下，可能需要较高的稳态谷浓度。值得注意的是，对于万古霉素最低抑菌浓度 (MIC) >1 mg/L的MRSA菌株，可以根据临床判断考虑应用替代药物。】

推荐意见4.3：建议儿童患者或新生儿的稳态谷浓度维持在5–15 mg/L 。（强推荐，证据质量低）

【备注：医生可根据患者感染部位、感染的严重程度、潜在病原体、最低MIC等因素在此范围内选择具体目标谷浓度。】

推荐意见5：建议AUC₂₄维持在400–650 mg × h/L。（强推荐，证据质量中等）

【备注：考虑到万古霉素的MIC下降（2008 - 2018年万古霉素MIC>1 mg/L的比例有所降低）和MIC报告的误差范围，制定了AUC₂₄的建议，假设MIC＝1mg/L。在儿童患者中未发现与AUC₂₄有关的证据。】

开始进行万古霉素TDM的时间

推荐意见6.1：对于肾功能正常的患者，推荐在第3天（万古霉素首次给药48h）开始进行万古霉素TDM。（弱推荐，证据质量极低）

推荐意见6.2：对于肾功能不全的患者，推荐初始应用万古霉素72 h 开始进行万古霉素TDM。(强推荐，证据质量中等）

重复万古霉素TDM的时间

推荐意见7.1：当首次TDM后调整剂量时，建议在4-5次剂量后重复进行万古霉素TDM。（强推荐，专家建议）

【备注：肾功能不全患者达到稳态的时间可能更长，医生应评估患者是否达到稳态。】

推荐意见7.2 ：对于入住ICU的患者、接受血管升压药物治疗者、接受RRT的患者以及严重MRSA感染的患者，建议至少每周重复进行TDM。（强推荐，专家意见）

万古霉素剂量优化方案

推荐意见8：建议应用PK工具进行万古霉素个体化给药。（强推荐，证据治疗低）

【备注：药代动力学工具可用于TDM初始剂量计算和剂量调整。经过验证的PK和人群PK模型可以帮助计算初始用药剂量。】

负荷剂量的应用

推荐意见9.1：对于严重MRSA感染的患者，建议给予负荷剂量。（弱推荐，证据质量低）

推荐意见9.2：当处方负荷剂量时，成人单次剂量为25-30mg /kg，儿童单次剂量为30 mg/kg。（强推荐，证据质量低）

新生儿和儿童患者初始经验性万古霉素的剂量方案

推荐意见10.1：新生儿（0-30d），建议万古霉素的处方剂量见表1。（强推荐，证据治疗极低）

【备注：未发现早产儿的相关证据】

表1 新生儿初始经验性万古霉素给药方案

产后日龄	负荷剂量	维持剂量	给药间隔
＜7d	15 mg/kg	10 mg/kg	12 h
≥7d	15 mg/kg	10 mg/kg	8 h

推荐意见10.2：对于儿童患者（1月龄至18岁），建议给与万古霉素的剂量为60 mg/kg/d或更高（每天3次或4次）。（弱推荐，证据质量极低） 

【备注：1-6岁儿童患者中，低于最佳浓度的风险可能会更高。】

肾功能不全者初始经验性万古霉素剂量方案

推荐意见11：对于肾功能不全的患者，建议调整万古霉素的剂量，具体见表2。（弱推荐，证据质量极低）

表2 肾功能不全者，万古霉素应用剂量方案

肌酐清除率（CrCl）mL/min	剂量	给药间隔
＜20	500 mg	48h
20-29	500 mg	24h
30-39	750 mg	24h
40-54	500 mg	12h
55-74	750 mg	12h
75-89	1000 mg	12h

参考来源：Na He ,Shan Su.et al.Evidence-based Guideline for Therapeutic Drug Monitoring of Vancomycin: 2020 Update by the Division of Therapeutic Drug Monitoring, Chinese Pharmacological Society.Clin Infect Dis.2020 Dec 23;71(Supplement_4):S363-S371.doi: 10.1093/cid/ciaa1536.

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