多巴胺药物的临床应用，3分钟速读中国专家共识
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多巴胺能够有效增加心输出量、提升血压和增加肾脏等内脏器官血流灌注，常被作为一线急救药物应用于各种类型休克、心力衰竭以及急性肾损伤的治疗以及围手术期血压的维护。《多巴胺药物临床应用中国专家共识》对多巴胺的药理学特点、临床研究证据、适应证、临床使用方法以及药物不良反应等进行了全面的介绍。
多巴胺是儿茶酚胺家族中的一种激素，是肾上腺素和去甲肾上腺素的前体物质。
1. 多巴胺对心脏及全身主要血管的作用
多巴胺的药理作用呈剂量依赖性，在不同的剂量区间多巴胺可激活多巴胺受体以及交感神经受体产生不同的外周血管效应。
小剂量（<3 μg・kg-1・min-1）：主要激活外周血管的多巴胺D1受体，选择性扩张肾、肠系膜、冠状动脉和脑血管；激活突触前多巴胺D2受体，抑制去甲肾上腺素的释放。
中等剂量（3~10 μg・kg-1・min-1）：除激活多巴胺受体外还可以激活心脏的β1受体，从而引起正性变时和正性肌力作用（增加收缩力和速率）；在该剂量范围多巴胺与多巴酚丁胺有相似的药理作用，此作用可被β受体阻滞剂拮抗。
大剂量（>10 μg・kg-1・min-1）：还可以激活外周血管α受体，产生显著的血管收缩效应，增加周围血管阻力，并升高血压；在该剂量范围多巴胺产生与去甲肾上腺素相似的药理作用，此作用可被α受体阻断剂——酚妥拉明所拮抗。
2. 多巴胺对肾血管的作用
小剂量多巴胺主要通过激活肾脏血管的多巴胺D1受体，选择性扩张肾动脉，增加肾血流量和肾小球滤过率，进而产生利尿、利钠效应。多巴胺增加肾血流的作用也可能继发于其增加心输出量的作用。 大剂量多巴胺则激活肾血管α受体，使血管阻力增加，肾血流量减少。
长期以来多巴胺一直作为一线的血管活性药物用于多种类型休克的治疗。然而有关多巴胺在休克治疗中可能增加患者死亡率的争议一直存在。
➤使用建议：
1. 脓毒性休克经过充分液体复苏仍持续存在低灌注者，对于快速性心律失常风险低或心动过缓的患者，多巴胺可作为一线的血管加压药物（Ⅱb C）；如果可能，建议床旁超声评估心功能状况，对于存在心脏收缩功能减低的患者，可以使用中等剂量（3~10 μg・kg-1・min-1）的多巴胺（Ⅱb C）。
2. 心源性休克应尽早完善检查寻找病因，评估心脏功能、容量状态和外周血管阻力状态；如果存在心脏收缩功能减低，可以单独使用中等剂量（3~10 μg・kg-1・min-1）多巴胺或联合多巴酚丁胺治疗（Ⅱb C）；如果同时存在外周血管阻力减低并伴严重低血压（收缩压<80 mmHg），可以单独使用去甲肾上腺素或多巴胺联合去甲肾上腺素治疗（Ⅱb C）；但多巴胺剂量不宜过大，避免增加心律失常风险（Ⅰ A）。
3. 低血容量性休克不常规使用血管加压药，应首选积极纠正病因的治疗（Ⅰ A）。对于足量的液体复苏后仍存在低血压的患者，可以使用多巴胺，使用剂量应根据心功能、容量状态和外周血管阻力情况调整，注意避免剂量过大而导致的心律失常（Ⅱb C）。
急性失代偿性心衰（ADHF）患者主要表现为容量超负荷和（或）低心输出量。小剂量多巴胺能扩张肾血管、增加肾血流。对心衰患者应根据心功能状况不同而个体化使用较低剂量多巴胺改善利尿效果。
➤使用建议：
1. 推荐多巴胺（<5 μg・kg-1・min-1）与利尿剂联合应用于左室射血分数减低（HFrEF）的ADHF患者改善利尿，降低容量过负荷。（Ⅱa A）
2. 多巴胺可以用于低血压（收缩压<90 mmHg）和（或）组织器官低灌注的急性心衰患者，尤其是快速心律失常发生风险低的绝对或相对心动过缓者。（Ⅱb C）
3. 多巴胺用于心衰患者治疗时应根据患者的心脏功能和血流动力学状况而灵活采用不同的剂量范围。要注意增加剂量时其致心律失常风险增加等不利因素。（Ⅱa C） 4. 多巴胺虽然能改善心衰患者症状，但缺乏生存获益证据。（Ⅰ A）
➤使用建议：
1. 不推荐应用小剂量多巴胺以预防或治疗急性肾损伤。（Ⅰ A）
2. Ⅰ型心肾综合征患者中应用小剂量多巴胺应考虑LVEF、血压等多方面的因素，在 LVEF 降低同时血压偏低的心衰患者中会有获益。（Ⅱa A）
3. 不推荐在围手术期患者中常规应用小剂量多巴胺以预防或治疗急性肾损伤。（Ⅱb B）
多巴胺使用过程中偶见恶心、呕吐、胸痛、心悸、呼吸困难、头痛等不良反应。
多巴胺β1肾上腺素能受体引起正性肌力和正性变时作用，可增加心肌缺血的发生风险，大剂量（>10 μg・kg-1・min-1）时心律失常发生率增加，最多见的是房颤。合适的容量负荷会有助于降低心律失常的发生频率或严重程度。
当患者合并基础外周闭塞性血管病时长时间大剂量地用药可出现手足发冷或疼痛，甚至可致局部坏死，必要时可联合使用α受体阻滞剂治疗。
多巴胺与环丙烷、氟烷等全麻药或者三环类抗抑郁药合用有诱发心律失常的风险，应避免合用。
多巴胺通过外周静脉输注时可能会发生药液外渗情况，引起局部血管痉挛、收缩，导致组织缺血甚至坏死。
大多数脓毒性休克患者需要静脉容量复苏，从而使血管加压药发挥最大作用。而急性呼吸窘迫综合征（ARDS）或急性心衰肺水肿患者则需限制液体。
多巴胺的剂量应从1~2 μg・kg-1・min-1开始，逐步调整增加剂量，以达到预期生理效应目标，而不是根据上述预测的药理学范围来决定剂量。多巴胺半衰期仅2 min，调整剂量后很快会达到稳态。
大剂量多巴胺使皮肤血管收缩会降低皮下注射给药药物（如肝素和胰岛素）的生物利用度，可能需要增加这些药物的剂量或改变其给药途径。
多巴胺的禁忌证：嗜铬细胞瘤、未控制的快速型心律失常、心室颤动。
文献索引：中国医师协会心血管内科医师分会心力衰竭学组,中国医师协会急诊医师分会循环与血流动力学学组,中国老年医学会心电与心功能分会.多巴胺药物临床应用中国专家共识[J].中华医学杂志,2021,101(20):1503-1512.
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