《心力衰竭通用定义和分类》发布：心衰分四类，BNP写入定义

随着心力衰竭（HF）患病率和负担日益增加，以及近年来心衰研究的蓬勃发展，心衰定义不明确、缺乏标准化的弊端更加明显。心衰通用定义对于临床医生、研究人员等均至关重要。
近日，由美国心力衰竭学会（HFSA）、欧洲心脏病学会心力衰竭协会（HFA）、日本心力衰竭学会（JHFS）共同撰写的《心力衰竭的通用定义和分类》发布，这一共识文件得到了中国、加拿大、澳大利亚和新西兰多个心力衰竭学会的认可。共识提出了心衰的通用定义以及新的分期和分类标准。

心衰的通用定义

心衰是一种由不同病因导致的临床综合征，其病理生理机制存在差异，而非一种特定的疾病。既往各权威学术机构对心衰的定义各不相同，有些侧重于临床综合征的诊断特征，而有些更偏重血液动力学和生理学特征。

共识提出了全面的心力衰竭的通用定义：心力衰竭是一种临床综合征，其症状和/或体征由心脏结构和/或功能异常引起，并由利钠肽（BNP）水平升高和/或肺部或全身充血的客观证据所证实。

图1.心力衰竭的通用定义

表1 心衰的常见症状和体征

定义中的心脏结构和/或功能异常包括：射血分数（EF）<50％，心腔异常扩大，E/E'>15，中/重度心室肥厚，或中/重度瓣膜狭窄或反流。

心衰须经客观证据证实，至少符合以下一项：（1）利钠肽水平升高；（2）通过影像学(如，胸片或超声心动图发现高充盈压)或静态或激发状态时的血液动力学测量(如，右心导管、肺动脉导管)获得的肺或全身性充血的客观证据。

利钠肽

利钠肽（如BNP和NT-proBNP）是诊断心衰不可或缺的组成部分，特别是在诊断不确定时。在当代实践指南中，使用这些标志物诊断或排除心衰获得了最高水平的推荐，已经成为目前的诊疗标准之一。同时，共识也强调，对生物标志物水平的解释应个体化处理，充分考虑临床情况的复杂性。

表2 支持心力衰竭定义的利钠肽水平

老年、房颤以及慢性肾脏病患者的利钠肽水平阈值需要调整。例如，＜50岁的患者，NT-proBNP阈值为450 pg/ml；50-75岁患者，NT-proBNP阈值为900 pg/ml，NT-proBNP阈值为900；＞75岁的患者，NT-proBNP阈值为1,800 pg/ml。对于房颤患者，有学者建议将利钠肽阈值提高20％-30％。

表3 利钠肽水平升高（除了心衰之外）或降低的原因

心衰定义中删除“充血”一词是一个重要的提示，一旦诊断心衰，就会有一系列的体征和症状。除非症状加重需要紧急处理，患者可能不会知道自己的心衰已经恶化。

修订的心衰分期

心力衰竭的分期修订如下：

A期（心衰风险期）

患者有心衰风险但目前或既往无心衰症状或体征，且没有心脏病的结构或生物标志物证据。

患有高血压、动脉粥样硬化性心血管疾病、糖尿病、肥胖、已知接触过心脏毒性物质、有心肌病或遗传性心肌病阳性家族史的患者属于这一类。这些患者并不是都会发生心衰，但可能需要进行危险因素干预。

B期（心衰前期）

患者目前或既往无心衰症状或体征，但存在结构性心脏病或心功能异常或利钠肽水平升高的证据。

结构性心脏病：左心室肥厚、心腔扩大、室壁运动异常、心肌组织异常（如，心肌水肿、CMR T2或LGE成像显示的瘢痕/纤维化异常）、瓣膜性心脏病。

心脏功能异常：左心室或右心室收缩功能降低，有创或无创检查中充盈压增加的证据，舒张功能异常。

利钠肽水平升高或心肌肌钙蛋白水平升高，尤其是在暴露于心脏毒性物质的情况下。

C期（心衰期）

患者目前或既往存在由心脏结构和/或功能异常引起的心衰症状和/或体征。

D期（心衰晚期）

患者在休息时有严重的心衰症状和/或体征，尽管接受了指南指导的管理和治疗（GDMT），但仍反复住院，为难治性或对GDMT不耐受，需要接受高级治疗，如考虑心脏移植、机械循环支持或姑息治疗。

心力衰竭分为四类

以往心力衰竭分为三类，新版共识根据左心室射血分数（LVEF）提出了新的心衰分类：

• 射血分数降低的心力衰竭（HFrEF）：LVEF≤40%；
• 射血分数中间值的心力衰竭（HFmrEF）：LVEF 41%~49%；
• 射血分数保留的心力衰竭（HFpEF）：LVEF≥50%；

• 射血分数改善的心力衰竭（HFimpEF）：基线LVEF≤40%，第二次测量时LVEF比基线增加≥10%，且>40%。

图2. 根据LVEF对心力衰竭的新分类

越来越多的证据表明，针对HFrEF的标准治疗方法可能会对部分HFmrEF患者有效。但是，我们也要认识到，HFmrEF患者存在异质性，应区分具体的亚组。很显然，LVEF并不是评估左心室功能的唯一指标，腔室容积和其他心脏结构和功能参数也很重要。例如，HFpEF或HFmrEF患者的左心室扩张可能意味着即将发生HFrEF。

文献索引：Biykem Bozkurt, Andrew Coats, Hiroyuki Tsutsui, et al. Universal Definition and Classification of Heart Failure: A Report of the Heart Failure Society of America, Heart Failure Association of the European Society of Cardiology, Japanese Heart Failure Society and Writing Committee of the Universal Definition of Heart Failure Consensus Conference. Eur J Heart Fail . 2021 Feb 19. doi: 10.1002/ejhf.2115.

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