2021 ESC心力衰竭指南更新，你应该了解的五个方面

8月27日，欧洲心脏病学会（ESC）颁布了《2021 ESC急慢性心力衰竭诊断和治疗指南》。新版指南涉及一些具有深远治疗意义的关键点，其中包括最新的射血分数降低的心力衰竭（HFrEF）药物治疗方案，以及将传统意义上的射血分数保留的心力衰竭（HFpEF）进一步分为射血分数轻度降低的心力衰竭（HFmrEF）和HFpEF（LVEF至少为50%）。

HFrEF治疗的“神奇四侠”

指南的核心建议之一是HFrEF患者应使用哪些药物以及何时启动。在最新指南的HFrEF治疗策略中，血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）、β受体阻滞剂、盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）和SGLT2抑制剂均获得I类推荐，其中一些药物可以在启动治疗后一个月内改善病情。来自英国Golden Jubilee国家医院的Roy S. Gardner博士在介绍该指南的HFrEF部分时说，这四类药物应尽可能快并且安全地用于HFrEF患者，逐步增加剂量，同时配合使用最低有效剂量的袢利尿剂。

 
近日，新型药物维立西呱被欧盟委员会批准用于治疗HFrEF。维立西呱是一种可溶性鸟苷酸环化酶（sGC）刺激剂，基于VICTORIA研究结果，该药物在指南中获得推荐。 此外，对ACEI或ARNI不耐受的患者可使用血管紧张素受体拮抗剂（ARB）。 HFrEF患者管理的简化流程以及SGLT2抑制剂的出现，是ESC心衰指南的新变化。上述四类药物的治疗启动方式目前尚在探索阶段，指南并未指定药物启动顺序，临床医生需对患者病情进行全面评估，包括血压、肾功能等，并制定个体化的治疗方案。 德国汉诺威医学院的Johann Bauersachs博士表示，临床医生在加用药物时不应等待过长时间，四种药物逐步联用的过程应在数周内完成。 

对心力衰竭器械治疗推荐的调整

新指南在心力衰竭器械治疗的推荐方面提出了几个新的调整，通常只有在患者接受至少3个月的最佳药物治疗后，仍然需要器械治疗的情况下，才考虑这部分推荐。

 根据DANISH研究的数据，在非缺血性心肌病患者中使用植入式心律转复除颤器（ICD）已从以前的I类推荐降至II类，证据水平为A级。 新指南还进一步强调了接受心脏再同步化治疗（CRT）的指征，除了传统的推荐标准（即优化药物治疗后，仍有症状的窦性心律患者，LVEF≤35％，QRS间期≥150 ms，QRS波呈LBBB图形）以外，如果QRS间期≥130ms，也可以考虑使用CRT。 另外，指南还推荐将CRT作为高度房室传导阻滞患者的右心室起搏的替代治疗。并且，既往CRT适用于窦性心律患者，新指南首次将房颤患者纳入。 

HFmrEF概念更新

新指南建议将HFrEF定义为LVEF≤40%，HFmrEF为LVEF 41%-49%，HFpEF为LVEF≥50%。杜克-新加坡国立大学研究生院的Carolyn S.P. Lam博士指出，对以上分类而言，心力衰竭临床综合征的存在是先决条件。“中间范围（mid-range）”射血分数被“轻度降低（mildly reduced）”射血分数这一术语所取代，其缩写虽然没有改变，但反映出越来越多的人认识到，HFmrEF患者也可以通过使用HFrEF的药物治疗（包括ACEI、ARB、β受体阻滞剂、MRA和沙库巴曲缬沙坦）获益。其支持证据主要来自于一些纳入了LVEF为40%-49%患者的试验的事后亚组分析。

    

HFpEF的治疗方案仍在修订中

新指南并未更新对HFpEF的推荐，但指南工作组承认尽管指南已经发表，但HFpEF的治疗方案仍处于修订过程中。

 新指南发布后，EMPEROR-Preserved研究结果正式公布。该研究首次证实应用恩格列净治疗可以显著降低HFpEF患者的全因死亡及心衰住院复合终点事件发生率，具有重大意义，对于慢性心衰治疗必将产生深远影响。基于该研究的结果，ESC心衰指南的下一次更新很可能将SGLT2抑制剂作为推荐药物。 此外，在PRESERVED-HF试验中，达格列净改善了HFpEF患者的症状和体力活动受限。 

基于LVEF的心力衰竭分类可能发生变化吗？

在指南发布后的讨论中，Zannad博士推测基于心室功能的心力衰竭分类可能发生改变，因为近年来的试验证据表明，一些药物可能同时对HFpEF和HFrEF有效，特别是螺内酯、沙库巴曲缬沙坦、恩格列净。那么，心力衰竭是继续以LVEF为基础进行分类，还是会过渡为在射血分数的整个范围内可以独立使用药物治疗的某种定义？

 McDonagh博士回应道，这需要等待SGLT2抑制剂治疗HFpEF的系列试验结果，下一次指南的更新可能根据这些试验的结果来重新定义心力衰竭。 资料来源：1.Anker SD, Butler J, Filippatos G, et al. Empagliflozin in Heart Failure with a Preserved Ejection Fraction [published online ahead of print, 2021 Aug 27]. N Engl J Med. 2021;10.1056/NEJMoa2107038. doi:10.1056/NEJMoa21070382.Shadow of LVEF-based HF Categories Looms Large Over New ESC Guideline - Medscape - Sep 09, 2021.3.Kosiborod M. Effects of dapagliflozin on symptoms, function, and quality of life in patients with heart failure and preserved ejection fraction: main results from the PRESERVED-HF trial. Presented at: HFSA 2021. September 12, 2021. Denver, CO.

>>>戳下方小程序，直接搜索对应指南即可阅读PDF版全文！

精彩回顾（点击查看）

❤  《老年人慢性心力衰竭诊治中国专家共识（2021）》发布！❤  2021ESC急慢性心衰诊治指南发布！❤  一文了解，13种急性心衰药物的使用要点！❤  慢性射血分数降低心衰，如何应用利尿剂？❤  急性心衰院前和院内管理指南：十大要点