其他
改善心肌代谢的药物，你了解多少？
很多心血管疾病，例如心力衰竭、糖尿病心肌病等，伴随着心肌代谢和能量供应障碍。改善心肌代谢和能量供应的药物有望进一步优化心血管疾病治疗，改善患者症状和预后。改善心肌代谢和能量供应的药物包括调节底物利用的药物、影响线粒体功能的药物、调节ATP利用的药物等。
调节底物利用
1. 曲美他嗪
曲美他嗪可减少心绞痛发作，不影响冠状动脉血流、心率和血压，不减弱心肌收缩，较少引起血流动力学变化，因此可用于传统抗心肌缺血药物不耐受的患者，还可用于冠状动脉微循环障碍导致的心绞痛。
（1）适应证：①冠心病患者改善缺血、减轻症状的辅助治疗；②作为冠心病患者治疗药物（β受体阻滞剂、硝酸酯类药物及钙通道阻滞剂）不能耐受时的替代治疗；③合并冠心病的HFrEF患者。
（2）禁忌证：①帕金森病、帕金森综合征、震颤和不宁腿综合征等运动障碍；②估算的肾小球滤过率（eGFR）<30ml•min-1•1.73m-2。
（3）使用方法：平片每次20mg、3次/d，缓释片每次35 mg、2次/d；eGFR 为30~60 ml•min-1•1.73m-2时，平片20mg/次、2次/d，缓释片35mg/次、1次/d。
2. 雷诺嗪
雷诺嗪属于部分脂肪酸氧化抑制剂，还可选择性抑制晚钠电流，改善舒张期心室壁张力和冠状动脉血流，具有抗心律失常作用。
（1）适应证：①冠心病患者缓解心绞痛的二线用药；②冠心病患者β受体阻滞剂禁忌、不耐受或不能完全缓解症状时，联用雷诺嗪治疗心绞痛。
（2）禁忌证：①eGFR<30ml•min-1•1.73m-2；②肝功能异常。
（3）使用方法：起始剂量每次500mg、2次/d，最大剂量每次1000mg、2次/d。雷诺嗪使辛伐他汀的血药浓度增加约两倍，应避免合用。
3. 左卡尼汀
左卡尼汀又名L-肉碱或左旋肉碱，主要功能是作为载体转运长链脂肪酸从胞浆到线粒体参与β-氧化。
（1）适应证：①慢性肾功能衰竭患者长期血液透析继发左卡尼汀缺乏；②原发性卡尼汀缺乏症；③先天性代谢异常导致继发性卡尼汀缺乏症。
（2）禁忌证：对左卡尼汀过敏者。
（3）使用方法：血浆左卡尼汀波谷浓度低于正常（40~50μmol/L）开始治疗，起始剂量10~20mg/kg，治疗第3或第4周时调整剂量（5mg/kg），每次血透后2~3 min 静脉推注。口服为1~3g/d。
（二）调节糖代谢
1. 二甲双胍
（1）适应证：①如无禁忌证和不耐受，是治疗2型糖尿病的首选和全程药物；②超重或肥胖2型糖尿病患者的首选用药；③有效降低糖尿病前期人群发生2型糖尿病风险。
（2）禁忌证：①eGFR<30ml•min-1•1.73m-2；②组织缺氧疾病（如失代偿心衰、呼吸衰竭等）；③严重感染和外伤；④过敏；⑤急性或慢性代谢性酸中毒；⑥酗酒；⑦维生素B12、叶酸缺乏。
（3）使用方法：起始剂量500mg/d，最佳有效剂量2000mg/d，最大推荐剂量可达2550mg/d，随3餐分次服用。稳定性心衰的2型糖尿病患者，如eGFR>30ml•min-1•1.73m-2，可继续使用二甲双胍，但不稳定或失代偿需住院治疗的心衰患者应避免使用。
2. 钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）
（1）适应证：①NYHA Ⅱ~Ⅳ级HFrEF伴或不伴2型糖尿病患者，在目前指南推荐药物治疗的基础上，使用SGLT2i以降低心衰住院率和心血管死亡风险；②2型糖尿病伴动脉粥样硬化性心血管疾病或动脉粥样硬化性心血管疾病高危因素患者，推荐使用SGLT2i以降低心血管事件风险。
（2）禁忌证：①I型糖尿病患者，因糖尿病酮症酸中毒的风险增加；②过敏；③妊娠和哺乳期妇女；④肾功能不全，eGFR<30ml•min-1•1.73m-2禁用达格列净，eGFR<20ml•min-1•1.73m-2禁用恩格列净。
（3）使用方法：清晨口服，1次/d。轻中度肝功能异常无需调整剂量。轻度肾功能不全无需调整剂量，eGFR<45ml•min-1•1.73m-2慎用。
3. 胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）
（1）适应证：①GLP-1RA可单独使用，也与除二肽基肽酶4抑制剂（DPP-4i）以外的其他降糖药物联合治疗血糖控制不达标的患者；②对合并动脉粥样硬化性心血管疾病或极高危心血管疾病风险患者，无论基线糖化血红蛋白或个体化糖化血红蛋白目标值如何，建议联合具有心血管获益证据的GLP-1RA，以降低心血管事件风险。
（2）禁忌证：①甲状腺髓样癌病史或家族史患者；②多发性内分泌腺瘤病2型患者；③eGFR<15ml•min-1•1.73m-2；④过敏；⑤妊娠或哺乳期妇女；⑥合并严重胃肠道疾病（如炎症性肠病、重度胃轻瘫）；⑦有胰腺炎病史或高风险的患者。
4. 二肽基肽酶-4抑制剂
（1）适应证：2型糖尿病的二线治疗药物。
（2）禁忌证：①对该类药物过敏；②2型糖尿病伴心衰避免使用沙格列汀；③妊娠或哺乳期妇女。
（3）使用方法：清晨口服，1次/d。
5. 葡萄糖-胰岛素-钾（GIK）
适应证：不推荐常规使用，除非心血管疾病患者需静脉补液治疗。
影响线粒体功能的药物
1. 辅酶Q10（CoQ10）
（1）适应证：病毒性心肌炎或慢性心衰的辅助治疗。
（2）禁忌证：对此类药物过敏者。
（3）使用方法：10~20 mg/次、3 次/d口服。有研究中CoQ10用量达300mg/d。
他汀类药物所致肌病患者，CoQ10剂量200~400mg/d开始，在启动CoQ10前几周内暂停他汀类药物，使肌肉症状缓解，然后再重新启动他汀类药物，如肌肉症状复发但较前减轻，可继续联合治疗，若无效，应停用他汀类药物和CoQ10，考虑其他降胆固醇治疗。
2. 烟酰胺腺嘌呤二核苷酸
（1）适应证：冠心病、心肌炎的治疗。
（2）禁忌证：对本品过敏者禁用。
（3）使用方法：注射用辅酶I：5mg、1次/d，肌肉或静脉注射，14d为一疗程。小型临床研究中前体物质烟酰胺核糖的剂量为500mg、2次/d，6周，成年人耐受性良好，且可提高体内NAD+含量。
3. 静脉补铁
（1）适应证：对心功能Ⅱ~Ⅲ级的HFrEF 且合并铁缺乏（铁蛋白<100μg/L或转铁蛋白饱和度<20%时铁蛋白为100~300μg/L）的患者，静脉补充铁剂有助于改善活动耐力和生活质量。
（2）使用方法：根据公式计算补铁剂量：体重（kg）×（需达到的血红蛋白-实际血红蛋白）（g/L）×0.24+体内储备铁量（mg）。所有铁剂在补铁治疗方面都同等有效。对肝功能不全的患者补充铁剂时要充分评估获益与风险比，如必须静脉补充铁剂应密切监测，避免出现铁过载。
调节ATP利用
（1）适应证：①心脏手术时加入心脏停搏液中保护心肌；②缺血状态下的心肌代谢异常。
（2）禁忌证：①对肌酸或磷酸肌酸活性成分过敏；②肾功能不全者。
（3）使用方法：1g/次，30~45min内静脉滴注，1~2次/d。
（4）不良反应：①静脉快速输注1g以上可能引发低血压；②大剂量（5~10g/d）可能影响钙代谢、肾功能、嘌呤代谢。
其他药物
1.ω-3多不饱和脂肪酸
ω-3多不饱和脂肪酸包括α-亚麻酸（ALA）、二十碳五烯酸（EPA）和二十二碳六烯酸（DHA）。研究表明，ω-3多不饱和脂肪酸除降低三酰甘油，还具有抑制炎症反应、抑制血小板聚集、改善内皮功能和抗氧化作用，EPA和DHA能够改变心肌线粒体膜的结构和功能。
（1）适应证：①有症状慢性心衰患者可降低心源性住院和死亡风险；②HFrEF患者。
（2）使用方法：0.5~1.0g、3次/d。
（3）不良反应：少见，包括消化道症状、转氨酶轻度升高、肌酸激酶轻度升高，偶见出血倾向。
2.环磷腺苷
环磷腺苷可增强心肌收缩，改善心肌缺氧。
（1）适应证：可用于心绞痛、心肌梗死、心肌炎、心源性休克的辅助治疗。
（2）使用方法：40mg溶于5%葡萄糖注射液250ml中静脉滴注，1次/d。
除此之外，维生素可用于特定维生素不足者，一些患者也可以选择芪苈强心胶囊等中药。
文献索引：改善心肌代谢药物临床应用中国专家共识（2021）. 中华老年医学杂志. 2021; 40(9): 1081-1092.
>>>戳下方小程序，直接搜索对应指南即可阅读PDF版全文！
精彩回顾（点击查看）
❤ 心肌肌钙蛋白的临床应用，最新专家共识来支招！❤ 心肌梗死后急性心力衰竭的治疗，这些内容你都清楚么？❤ 利格列汀二甲双胍.....“经典+新型”的复方制剂怎么用？❤ 三大类新型口服降糖药物的临床应用，一文了解！❤ 《静脉铁剂应用中国专家共识（2019年版）》发布！