临床应用沙库巴曲缬沙坦钠，这些内容要清楚！

沙库巴曲缬沙坦钠属于血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）类药物，具有扩张血管、降低血压、促进尿钠排泄等作用，在治疗心衰和高血压方面疗效确切且安全性良好，已经得到包括中国在内的多个国家指南推荐。

药理学特点与作用机制

沙库巴曲是脑啡肽酶抑制剂的前体药物，在肝脏经羧酸酯酶分解为脑啡肽酶抑制剂沙库比利拉（LBQ657），从而抑制脑啡肽酶对利钠肽的降解，发挥舒张血管、增加肾小球滤过率、利钠和利尿的作用。缬沙坦通过抑制血管紧张素Ⅱ1型（AT1）受体进而对肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）产生抑制作用。
沙库巴曲缬沙坦钠经口服后在体内迅速分解，与血浆蛋白的结合率高（94%~97%），透过血-脑脊液屏障程度有限，可通过肝肾双通道排泄。细胞色素P450酶（CYP450）极少介导沙库巴曲和缬沙坦代谢，因此与影响CYP450的药物合用时不影响沙库巴曲缬沙坦钠的药动学。生物等效性试验结果显示，与缬沙坦相比，沙库巴曲缬沙坦钠中的缬沙坦具有更高的生物利用度。

适用人群

1. 心衰

沙库巴曲缬沙坦钠可用于降低成年人慢性心衰患者的心血管死亡和心衰住院风险，包括：

（1）既往使用ACEI/ARB治疗、收缩压>95mmHg、NYHA心功能分级Ⅱ~Ⅲ级、仍有症状的心衰患者，可用ARNI替代ACEI/ARB；

（2）既往未使用ACEI/ARB、有沙库巴曲缬沙坦钠应用适应证、无禁忌证的HFrEF和HFpEF患者，可优先使用ARNI。
2. 高血压
沙库巴曲缬沙坦钠可用于原发性高血压病患者的降压治疗，尤其是老年高血压、盐敏感性高血压、高血压合并心衰、高血压合并左心室肥厚、高血压合并慢性肾脏病（1~3期）和高血压合并肥胖的患者。

禁忌证

1. 绝对禁忌证

（1）对沙库巴曲或缬沙坦或任何辅料过敏；

（2）血管性水肿病史；

（3）双侧肾动脉重度狭窄；

（4）患有顽固性低钠血症、高钾血症（>6mmol/L）；

（5）重度肝功能损害（Child-Pugh C级）、胆汁性硬化和胆汁淤积；

（6）妊娠期和哺乳期女性。
2. 相对禁忌证

（1）血肌酐水平显著升高（≥221μmol/L）或估算肾小球滤过率（eGFR）<30ml•min^-1•（1.73m²）^-1；

（2）血钾>5.4 mmol/L；

（3）症状性低血压、收缩压≤95 mmHg。

应用方法

沙库巴曲缬沙坦钠可与食物同服或空腹服用。应用时需从小剂量起始，根据患者血压、肾功能、血钾等情况每2~4周剂量加倍，逐渐滴定至目标剂量。起始治疗和剂量调整后应监测患者血压、肾功能和血钾。
1. 起始剂量
（1）心衰
多数心衰患者可以100 mg/次、2次/d的剂量作为起始剂量，尤其是既往应用目标剂量ACEI/ARB的患者。
既往未服用ACEI/ARB或既往服用低剂量ACEI/ARB、100 mmHg≤收缩压<110 mmHg、中度肝功能损害（Child-Pugh B级）、中度肾功能损害〔eGFR 30~60 ml•min^-1•（1.73m²）-1〕、>75岁的心衰患者可以50 mg/次、2次/d作为起始剂量。
严重心衰、收缩压<100 mmHg、衰弱（采用FRAIL量表或Fried衰弱综合征标准≥3条）的患者可以更小剂量起始（25 mg/次、2次/d）。
（2）高血压
常规用量为200 mg，1次/d，难治性高血压患者根据病情可增至300~400 mg/d。高龄老年人，伴有HFrEF、合并慢性肾脏病（3~4期）的患者可从低剂量50~100 mg/d开始。如患者耐受，每2~4周将剂量加倍，以达到患者最适宜的剂量，实现血压控制以及耐受的平衡。
2. 与ACEI、ARB转换
证据表明，脑啡肽酶抑制剂联合ACEI可能增加血管性水肿的潜在风险，因此不建议同时服用沙库巴曲缬沙坦钠与ACEI。如果患者既往应用ACEI，必须先停止ACEI治疗至少36 h后才可应用沙库巴曲缬沙坦钠，如停止沙库巴曲缬沙坦钠治疗，必须在沙库巴曲缬沙坦钠末次给药36 h之后才能开始应用ACEI。
沙库巴曲缬沙坦钠与ARB均有拮抗AT1受体的作用，因此不能将两者合用，既往应用ARB类药物的患者可直接换用沙库巴曲缬沙坦钠。

不良反应的处理

沙库巴曲缬沙坦钠引起的不良反应多发生在用药后30 d内，因此建议临床医师在开始用药的1个月内或在剂量调整时密切关注患者的症状并复查血压、肾功能和血钾等，以及时发现药物相关不良反应并给予处理。

1. 低血压
沙库巴曲缬沙坦钠可降低血压并有可能造成症状性低血压，发生率为9.5%~15.8%，RAAS被激活的患者（如血容量不足或电解质紊乱、正接受高剂量利尿剂治疗）风险更大。
为避免患者发生严重低血压，在应用沙库巴曲缬沙坦钠前应首先纠正血容量不足或电解质紊乱的状况，一旦出现低血压应积极寻找影响血压的原因并给予相应治疗，如调整利尿剂/合用降压药的剂量、治疗导致低血压的其他病因（如血容量不足）。如采取以上措施后低血压仍持续存在，可降低沙库巴曲缬沙坦钠剂量或暂时停用。
2. 高钾血症
应用沙库巴曲缬沙坦钠可能发生高钾血症，发生率为11.3%~16.1%。血清钾≥5.5 mmol/L、慢性肾脏病患者血清钾≥5.0 mmol/L时即可诊断为高钾血症。
应定期监测血清钾水平，对存在高钾危险因素如肾功能损害、糖尿病、低醛固酮血症或正在接受高钾饮食的患者，可能需要减少沙库巴曲缬沙坦钠的剂量或暂时停用。
3. 肾功能损害
3.2%~13.8%的心衰患者在应用沙库巴曲缬沙坦钠后出现不同程度的肾功能下降，多出现于应用初期，多数较轻微，继续服用或停药后可消失。
当血肌酐增幅达30%~50%或>265μmol/L时，应减少沙库巴曲缬沙坦钠剂量或暂时停用，寻找引起肾功能损害的原因并进行处理。血肌酐恢复正常后根据病情可考虑再次应用沙库巴曲缬沙坦钠。
4. 血管性水肿
血管性水肿很少见，发生率为0.2%~0.6%。
一旦发生血管性水肿应立即停药，并根据严重程度采取相应治疗。当肿胀仅局限于唇部和面部时，通常不需要治疗可自行缓解，必要时可使用抗组胺药来缓解症状。
伴有喉头水肿的血管性水肿可能引起气道阻塞，严重时可危及生命，应立即给予恰当的治疗，如皮下注射肾上腺素溶液1∶1 000（0.3~0.5 ml），并采取必要措施以确保患者气道通畅。
5. 其他
如超敏反应（包括皮疹、瘙痒和过敏反应）、咳嗽、头晕等。

文献索引：沙库巴曲缬沙坦钠在基层心血管疾病临床应用的专家共识. 中国全科医学. 2021, 24(23): 2885-2890, 2897.

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