卒中后认知障碍的管理，2021 ESO/EAN指南发布！
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翻译：倒影无痕
卒中后认知障碍（PSCI）的最佳管理仍存在争议。欧洲卒中组织（ESO）和欧洲神经病学学会（EAN）联合制定了本指南，通过18条PICO（Population, Intervention, Comparator, Outcome）问答，为临床医生做出有关预防、诊断、治疗和预后的决策提供帮助。
预防
PICO 1：对于有卒中病史的患者，单独或联合进行基于生活方式的干预措施（锻炼、改变饮食、戒酒、减肥、戒烟）是否较常规治疗更能预防认知障碍和痴呆？
➤推荐：不能推荐生活方式干预措施单纯用于预防卒中后认知功能下降或痴呆症。
➤专家共识声明：生活方式干预，单独或联合使用，不应单独用于预防卒中后认知功能下降或痴呆。但生活方式干预的其他益处，如更好的身心健康或预防心血管疾病可能需要卒中后生活方式的干预。尚需要进一步、足够有力的试验来评估生活方式干预对卒中后认知功能下降的影响。
PICO 2：对于有卒中病史的患者，强化管理血管危险因素是否较常规治疗更能预防认知障碍和痴呆？
➤推荐：（1）不能推荐强化降压单纯用于预防卒中后认知功能下降和痴呆症。（2）建议不要使用双重抗血小板治疗来预防腔隙性卒中后认知功能下降或痴呆。（3）不能推荐强化他汀类药物治疗单纯用于预防卒中后认知功能下降或痴呆症。
➤专家共识声明：鉴于血管危险因素管理对预防卒中复发和心血管疾病的益处，尽管对认知益处尚不清楚，但有必要在卒中后进行包括降压、抗血栓和他汀类药物在内的综合风险因素管理。卒中危险因素管理的目标在不断发展，过去被认为是“强化”的方法现在已成为普遍做法，并在指南中得到推荐。未来关于卒中二级预防的试验应包括认知结果测量。
PICO 3：对于有卒中病史的患者，多种干预措施（生活方式和药物）是否较常规治疗更能预防认知障碍和痴呆？
➤推荐：不能推荐多种干预措施（生活方式和药物）单纯用于预防卒中后认知功能下降或痴呆症。
➤专家共识声明（除一人外，所有人都同意）：不能推荐多种干预措施单独用于预防卒中后认知功能下降或痴呆症，但这些干预措施还有其他潜在的益处，如预防心血管疾病或卒中复发。
PICO 4：对于有卒中病史的患者，认知训练是否较常规治疗更能预防认知障碍或痴呆症？
➤推荐：关于认知训练对预防卒中后认知功能下降和痴呆症的利弊尚不确定。
➤专家共识声明（除一人外，所有人都同意）：卒中后进行认知训练可以作为广泛康复计划的一部分应用于患者。但目前尚无证据表明认知训练作为单一干预措施对预防卒中后认知功能下降或痴呆具有临床意义或益处。
PICO 5：对于有卒中后痴呆病史的患者，停用血管危险因素控制药物是否较继续药物更能预防认知障碍或改善健康相关的生活质量？
➤推荐：与停药相比，继续使用抗高血压药物或他汀类药物对卒中后痴呆患者的认知或生活质量的利弊仍不确定。
➤专家共识声明：血管危险因素管理药物对心血管疾病/卒中预防有益处，并且没有明确的证据显示这些药损害认知功能，应继续对轻度至中度卒中后痴呆患者进行血管危险因素管理。对于更晚期痴呆症和预期寿命较短的患者，治疗的潜在危害和负担可能比血管保护作用更大，持续卒中二级预防药物的益处尚不清楚。尚需要研究观察停药对认知影响，以指导晚期卒中后痴呆患者的治疗决策。
诊断
PICO 6：对于卒中患者，常规使用认知筛查是否较不进行常规筛查更能改善卒中治疗？
➤推荐：常规认知筛查对卒中治疗的利弊仍不确定。
➤专家共识声明：认知筛查应视为卒中幸存者综合评估的一部分。但尚无足够的数据针对认知筛查的时机、内容或潜在益处向患者、治疗人员和医疗保健系统提出建议。需要进一步研究观察卒中后常规认知筛查的影响，这些研究应包括急性卒中状况、记录可行性和可接受性、考虑对治疗方法的影响，并描述治疗人员结果和健康经济学结果。
PICO 7：对于卒中患者（急性或急性后），蒙特利尔认知评估（MoCA）对诊断卒中后认知障碍或痴呆症的准确性如何？
➤推荐：建议使用MoCA进行急性卒中后认知筛查。MoCA不应替代综合临床评估。在常规阳性阈值下，MoCA筛查将检测到大多数具有重要认知问题的卒中幸存者，但存在较多假阳性；建议考虑针对卒中人群修改阈值（较低）。
➤专家共识声明：MoCA存在固有的局限性，它依赖于完整的视觉空间和语言功能来完成。虽然MoCA可用作卒中人群的初始筛查测试，但应考虑开发针对沟通困难或空间忽视患者更容易接受和可行的认知筛查工具。使用MoCA认知筛查测试的人员应接受全面的管理培训。如果MoCA呈阳性，建议进行进一步的全面认知评估，并且应与卒中治疗团队分享结果。
PICO 8：对于卒中患者（急性或急性后），MMSE对诊断卒中后认知障碍或痴呆症的准确性如何？
➤推荐：建议使用MMSE进行急性卒中后认知筛查。MMSE不应替代综合临床评估。在常规阳性阈值下，MMSE筛查将排除大多数没有重要认知问题的卒中幸存者，但存在较多假阴性。
➤专家共识声明：MMSE存在固有的局限性，它依赖于完整的视觉空间和语言功能来完成。虽然MMSE可用作卒中人群的初始筛查测试，但应考虑开发针对沟通困难或空间忽视患者更容易接受和可行的认知筛查工具。使用MMSE认知筛查测试的人员应接受全面的管理培训。如果MMSE呈阳性，建议进行进一步的全面认知评估，并且应与卒中治疗团队分享结果。
PICO 9：对于卒中患者（急性或急性后），Addenbrooke认知检查（ACE）对诊断卒中后认知障碍或痴呆症的准确性如何？
➤推荐：建议使用ACE版本之一进行急性卒中后认知筛查。ACE不应替代综合临床评估。ACE应用于卒中患者筛查的最佳阈值尚未明确。
➤专家共识声明：ACE的各种版本都有其固有的局限性，都依赖于完整的视觉空间和语言功能来完成。
ACE尚未确定可用作卒中人群的初始筛查测试，应考虑开发针对沟通困难或空间忽视患者更容易接受和可行的认知筛查工具。使用ACE认知筛查测试的人员应接受全面的管理培训。如果ACE呈阳性，建议进行进一步的全面认知评估，并且应与卒中治疗团队分享结果。
PICO 10：对于卒中患者（急性或急性后），Oxford认知筛查（OCS）对诊断卒中后认知障碍或痴呆症的准确性如何？
➤推荐：没有足够的证据来评估OCS在诊断卒中后痴呆的准确性。
➤专家共识声明：OCS比其他筛查工具具有易于完成和适用于有身体、语言或视觉空间障碍卒中幸存者的优势。尚需要研究观察OCS作为卒中后痴呆筛查功能的准确性。使用OCS认知筛查测试的人员应接受全面的管理培训。如果OCS呈阳性，建议进行进一步的全面认知评估，并且应与卒中治疗团队分享结果。
PICO 11：对于卒中患者（急性或急性后），远程评估对诊断卒中后认知障碍或痴呆症的准确性如何？
➤推荐：建议在急性卒中后考虑通过电话进行认知筛查。
基于电话的认知筛查不应替代综合临床评估。在常规阳性阈值下，基于电话的筛查将检测到大多数有重要认知问题的人，但存在较多假阳性。应用于卒中患者筛查的最佳阈值尚未明确。
➤专家共识声明：基于电话的认知筛查存在固有的局限性，但电话筛查在无法亲自评估的情况下很有用。基于视频通话的认知筛查很有前景，但还需要进一步的研究和关于结果的应用和解释的最佳实践指导。应考虑开发和验证特定的电话或视频通话认知筛查工具或协议。
那些使用远程认知筛查测试的人员应接受全面的管理培训。如果筛查测试结果呈阳性，则建议进行进一步的全面认知评估，并且应与卒中治疗团队分享结果。
治疗
PICO 12：对于卒中后认知障碍患者，胆碱酯酶抑制剂是否较安慰剂更能延缓认知功能下降或进展为痴呆症、改善行为和心理症状、减轻医疗人员负担和/或引起不良事件？
➤推荐：对于卒中后认知障碍患者，胆碱酯酶抑制剂对认知、行为和心理症状、日常生活活动能力（ADL）和照顾者负担的利弊仍不确定。
➤专家共识声明：对于卒中后认知障碍患者，胆碱酯酶抑制剂的任何有益作用可能是适度的，并且可能与临床无关，还应考虑不良事件的风险。在血管性认知障碍中，这些药物的作用很小，但许多老年卒中患者合并其他神经退行性疾病，可能会受益于胆碱酯酶抑制剂。在老年卒中患者中排除共存的阿尔茨海默病或其他神经退行性疾病可能很困难，如果诊断可能是混合病理，则可以考虑使用胆碱酯酶抑制剂。如果怀疑伴有阿尔茨海默病或路易体痴呆，卒中不应成为考虑使用胆碱酯酶抑制剂治疗的障碍。
PICO 13：对于卒中后认知障碍患者，美金刚是否较安慰剂更能延缓认知功能下降或进展为痴呆症、改善行为和心理症状、减轻医疗人员负担和/或引起不良事件？
➤推荐：对于卒中后认知障碍患者，美金刚对认知、行为和心理症状、ADL和照顾者负担的利弊仍不确定。
➤专家共识声明：对于卒中后认知障碍患者，美金刚的任何有益作用可能是适度的，并且可能与临床无关，还应考虑不良事件的风险。在血管性认知障碍中，这些药物的作用很小，但许多老年卒中患者合并其他神经退行性疾病，可能会受益于美金刚。在老年卒中患者中排除共存的阿尔茨海默病或其他神经退行性疾病可能很困难，如果诊断可能是混合病理，则可以考虑使用美金刚。如果怀疑伴有中度至重度阿尔茨海默病，卒中不应成为考虑使用美金刚治疗的障碍。
PICO 14：对于卒中后认知障碍患者，爱维治（actovegin）或脑活素（cerebrolysin）是否较安慰剂更能延缓认知功能下降或进展为痴呆症、改善行为和心理症状、减轻医疗人员负担和/或引起不良事件？
➤推荐：对于卒中后认知障碍患者，爱维治或脑活素对认知、行为和心理症状、ADL和照顾者负担的利弊仍不确定。
➤专家共识声明：爱维治或脑活素的任何认知益处都可能是适度的，并且存在治疗严重不良事件的风险。考虑到风险和危害的平衡，建议不要将这些药物用于卒中后认知障碍患者。尚需要进一步研究观察爱维治或脑活素的疗效。
PICO 15：对于卒中后认知障碍患者，认知康复（认知技能训练或补偿策略）是否较不进行康复更能延缓认知下降或进展为痴呆症、改善行为和心理症状、提高ADL表现或减少照顾者负担？
➤推荐：大多数认知康复干预措施对卒中幸存者的利弊仍不确定。
➤专家共识声明：越来越多的证据表明认知康复，尤其是补偿策略，可能对卒中后认知障碍患者有益。尚需要进一步研究观察认知康复干预措施的疗效。
预后
PICO 16：对于有卒中病史的患者，卒中后不久进行的多条目预后工具是否可以预测认知功能下降或痴呆症？
➤推荐：使用多条目预后工具预测卒中后认知结果的优缺点仍不确定。
➤专家共识声明：预测认知综合征（谵妄或痴呆）工具的支持证据质量不足以推荐将其用于常规卒中治疗。对卒中后认知综合征预后工具的进一步研究应遵循预后方法的最佳实践指南，并特别注意确保适当的样本量、处理缺失数据和独立人群的外部验证。
PICO 17：对于有卒中病史的患者，急性脑CT影像的结构特征是否可以预测（至少卒中后1年内）认知功能下降或痴呆？
➤推荐：急性脑CT影像结果对预测卒中后1年以上认知结果的价值仍不确定。
➤专家共识声明：由于CT是急性卒中最广泛可用和最常用的影像方式，因此更好地了解影像结果对认知预后的价值将是有用的。对基于CT影像变量的预测价值的进一步研究应使用标准化测量和经过验证的工具。需要考虑纳入的人群，最好是未选择、低失访率的样本。这些研究的结果需要进行适当的调整，以区分CT影像特征相对于标准临床因素（如年龄、性别和中风严重程度）的附加预后价值。
PICO 18：对于有卒中病史的患者，急性脑MRI结构特征是否可以预测（至少在卒中事件发生后1年内）认知功能下降或痴呆？
➤推荐：急性大脑MRI中推测为血管来源白质病变（WHM）的存在可能有助于预测卒中后超过1年的认知结果。除WMH外，急性大脑MRI的影像变量对预测卒中后1年以上认知结果的价值仍不确定。
➤专家共识声明：目前，WHM预测卒中后认知功能下降的预后作用最有说服力。对基于MRI的成像变量的预测价值的进一步研究应使用标准化测量和经过验证的工具。需要考虑纳入的人群，最好是未选择、低失访率的样本。这些研究的结果需要进行适当的调整，以区分MRI特征相对于标准临床因素（如年龄、性别和卒中严重程度）的附加预后价值。
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