强心、利尿、扩血管，如何用好这三大利器？

对于急性心力衰竭的治疗，稳定血流动力学状态、改善急性心衰症状是重要的治疗目标。强心、利尿、扩血管是改善心力衰竭症状的“三板斧”。如何用好这三大利器呢？我们一一来分析。

利尿剂（Ⅰ类，B级）

有液体潴留证据的急性心衰患者均应使用利尿剂。1．袢利尿剂袢利尿剂如呋塞米、托拉塞米、布美他尼静脉应用可在短时间内迅速降低容量负荷，应首选并及早应用。对伴有低灌注的急性心衰患者，袢利尿剂应在达到充分灌注后再使用。（1）种类和用法推荐静脉给予利尿剂而非口服，因为静脉给药生物利用度更高。常用呋塞米静脉注射20～40 mg，亦可应用托拉塞米10～20 mg。如果患者既往已使用袢利尿剂治疗，最初静脉剂量应等于或超过长期每日所用剂量。对于严重容量负荷过重的患者，可使用呋塞米40～160 mg或长期每日所用口服剂量的2.5倍（5～40 mg/h输注）或者托拉塞米20～200 mg（5～20 mg/h输注）。（2）剂量调整通过监测患者症状、尿量、肾功能及电解质的变化来决定是否需要增加剂量，可选择推注或持续静脉注射的方式。通常在用药30 min左右出现利尿作用，最大利尿作用出现在用药后1～2 h。如果初始用药后没有反应或利尿作用药后1～2 h。如果初始用药后没有反应或利尿作用很弱，可在初次静脉使用袢利尿剂2 h倍增剂量，如果需要也可用至最大推荐剂量。肾功能不全的心衰患者常需更大剂量的利尿剂才能发挥作用。静脉呋塞米剂量超过120 mg时建议静脉注射速度不超过4 mg/min。2．托伐普坦托伐普坦可降低心衰伴低钠血症患者心血管疾病所致病死率。推荐用于常规利尿剂治疗效果不佳、有低钠血症或有肾功能损害倾向的患者（Ⅱa类，B级）。建议起始剂量为7.5～15 mg/d，疗效欠佳者逐渐加量至30 mg/d。

血管扩张剂（Ⅱa类，B级）

收缩压是评估患者是否适宜应用此类药物的重要指标。收缩压＞90 mmHg的患者可使用以缓解症状，尤其适用于伴有高血压的急性心衰患者；收缩压＜90 mmHg或症状性低血压患者禁用，尤其合并肾功能不全时；梗阻性肥厚型心肌病禁用。有明显二尖瓣或主动脉瓣狭窄的患者应慎用。因射血分数保留的心衰患者对容量更加敏感，使用血管扩张剂应谨慎。应用过程中需密切监测血压，根据血压情况调整合适的维持剂量。常用药物包括硝酸酯类药物、硝普钠及重组人脑利钠肽。表1 急性心力衰竭常用血管扩张剂及其剂量1．硝酸酯类药物（Ⅱa类，B级）适用于急性心衰合并高血压、冠心病、二尖瓣反流的患者。推荐静脉滴注硝酸酯类药物，紧急时亦可选择舌下含服硝酸甘油。硝酸甘油可每10～15 min喷雾1次（400 μg），或舌下含服0.3～0.6 mg/次。硝酸酯类药物持续应用可能发生耐药。2．硝普钠（Ⅱb类，B级）适用于严重心衰、后负荷增加以及伴肺淤血或肺水肿的患者，特别是高血压危象、急性主动脉瓣反流、急性二尖瓣反流及急性室间隔缺损合并急性心衰等需快速减轻后负荷的疾病。硝普钠（使用不应超过72 h）停药应逐渐减量，并加用口服血管扩张剂，以避免反跳现象。3．重组人脑利钠肽（Ⅱa类，B级）重组人脑利钠肽通过扩张静脉和动脉（包括冠状动脉），降低心脏前、后负荷；同时具有一定的促进钠排泄、利尿及抑制RAAS和交感神经系统的作用。该药对急性心衰患者安全，可明显改善患者血流动力学和呼吸困难的相关症状。4．乌拉地尔为α受体阻断剂，可有效降低血管阻力，增加心排血量，可用于高血压合并急性心衰、主动脉夹层合并急性心衰患者。应用该类药物期间应监测血压，尤其是硝酸酯类药物和硝普钠，需密切监测并根据血压调整合适剂量，直至肺水肿缓解或动脉收缩压降至100 mmHg。

正性肌力药物（Ⅱb类，C级）

适用于低血压（收缩压＜90 mmHg）和（或）组织器官低灌注的患者。短期静脉应用正性肌力药物可增加心排血量，升高血压，缓解组织低灌注，维持重要脏器的功能。1．注意事项①血压降低伴低心排血量或低灌注时应尽早使用，当器官灌注恢复和（或）淤血减轻时则应尽快停用；②药物剂量和静脉滴注速度应根据患者的临床反应作调整，强调个体化治疗；③常见不良反应有低血压、心动过速、心律失常等，用药期间应持续监测心电和血压；④血压正常、无器官和组织灌注不足的急性心衰患者不宜使用；⑤因低血容量或其他可纠正因素导致的低血压患者，需先去除这些因素再权衡使用。表2 急性心力衰竭常用正性肌力药物、血管收缩药物及其剂量2．儿茶酚胺类（1）多巴胺多巴胺在以＜3 μg/（kg•min）的小剂量应用时，主要作用于多巴胺受体，具有选择性扩张肾动脉、促进利尿及扩张肠系膜动脉的作用；在以3～10 μg/（kg•min）给药时，多巴胺还可激动β1肾上腺素能受体，具有正性肌力作用，可增加心排血量，但是对心率的作用并不确定；中至高剂量给药时，多巴胺还可激动α肾上腺素能受体，具有血管收缩作用。心衰病情越严重，患者对多巴胺反应性越低，需应用更大剂量才可增加肾脏血流、降低肾血管阻力。该药个体差异较大，一般从小剂量起始，逐渐增加剂量，短期应用。不良反应方面，可引起低氧血症，应监测患者SaO2，必要时给予吸氧治疗。多巴胺有水针剂和粉针剂两种，前者辅料为亚硫酸氢钠，后者为甘露醇。亚硫酸氢钠作为一种抗氧化剂，国内外有报道少数患者可引起过敏反应，如诱发或加重哮喘，既往有亚硫酸氢钠过敏史者禁用含此类物质的多巴胺水针剂。（2）多巴酚丁胺主要作用于β1肾上腺素能受体，而对β2和α受体的作用极小。多巴酚丁胺的血流动力学效应包括轻度降低全身血管阻力和肺毛细血管楔压，增加每搏输出量和心排血量，改善外周灌注，缓解心衰症状。用法：起始剂量为2.5 μg/（kg•min），如果患者能够耐受且有需要，则可逐渐加量至20 μg/（kg•min）。使用时应监测血压，常见不良反应有心律失常、心动过速，偶尔可因加重心肌缺血而出现胸痛。对于重症心衰患者，连续静脉应用会增加死亡风险。部分急性心衰为慢性心衰急性失代偿，患者往往已长期、大剂量使用β受体阻滞剂，此时心脏β受体已受到严重抑制。多巴酚丁胺和多巴胺通过兴奋心脏β1受体产生正性肌力作用，故正在应用β受体阻滞剂的患者不首先推荐应用多巴酚丁胺和多巴胺。3．磷酸二酯酶抑制剂由于慢性心衰急性失代偿患者长期应用β受体阻滞剂，不适合使用多巴酚丁胺和多巴胺，而磷酸二酯酶抑制剂的作用位点在β1受体的下游，不受β受体阻滞剂的限制，从药理学的角度而言是一种合适的选择。主要药物是米力农，负荷剂量25～75 μg/kg（＞10min），随后0.375～0.75 μg/（kg•min）静脉滴注。不良反应为低血压和心律失常。对于存在肾功能不全、低血压或心律失常的患者，应用时需要调整剂量。4．左西孟旦左西孟旦的消除半衰期为1～1.5 h，其代谢产物OR-1896也有生物活性，且OR-1896的半衰期为75～80 h。输注左西孟旦24 h，停止用药后其心血管效应仍可持续长达7～9 d。左西孟旦在严重肾功能不全或中度肝功能不全受试者中的药代动力学分布无改变，但其代谢产物的消除时间延长。用法：负荷剂量6～12 μg/kg静脉推注（＞10 min），此后继以0.1 μg/（kg•min）静脉滴注，患者用药剂量可据病情酌情减半或加倍。对于收缩压＜100 mmHg的患者，不需负荷剂量，可直接用维持剂量静脉滴注，防止发生低血压。应用时需监测患者血压和心电图，避免血压过低和心律失常的发生。5．血管收缩药物对外周动脉有显著缩血管作用的药物，如去甲肾上腺素、肾上腺素等，适用于应用正性肌力药物后仍出现心源性休克或合并显著低血压的患者，可升高血压，维持重要脏器的灌注。心源性休克时，首选去甲肾上腺素维持收缩压（Ⅱb类，B级）。血管收缩药物可能导致心律失常、心肌缺血及其他器官损害，用药过程中应密切监测血压、心律、心率、血流动力学及临床状态变化，当器官灌注恢复和（或）循环淤血减轻时应尽快停用。去甲肾上腺素主要作用于α1受体，对β1受体作用较弱，所以升血压作用明显，对心率影响较小。肾上腺素对α1受体和β1受体均有很强的激动作用，所以能显著升高血压、增快心率。复苏时可予1 mg静脉注射，效果不佳时可每3～5 min重复用药，静脉滴注剂量为0.05～0.5 μg/（kg•min）。血管收缩药物可以收缩外周血管并升高血压，使血液重新分配至重要脏器，但以增加左心室后负荷为代价。血管收缩药物和正性肌力药物同样可能导致心律失常、心肌缺血及其他器官损害，用药过程中应密切监测血压、心律、心率、血流动力学及临床状态变化，当器官灌注恢复和（或）循环淤血减轻时应尽快停用。6．洋地黄类（Ⅱa类，C级）可轻度增加心排血量、降低左心室充盈压及改善症状。主要适应证是房颤伴快速心室率（＞110 次/min）的急性心衰。毛花苷C（西地兰）是静脉注射洋地黄制剂，作用快而蓄积性小，治疗量与中毒量之间的差距大于其他洋地黄类强心苷，绝大部分以原型经肾排出。使用剂量为毛花苷C 0.2～0.4 mg缓慢静脉注射10 min，2～4 h后可再用0.2 mg。急性心梗后24 h内、严重心肌缺血、重症心肌炎伴严重心肌损伤的疾病早期应尽量避免使用。低钾血症和低镁血症易引起洋地黄中毒，应监测血钾、镁水平。当然，急性心衰的治疗措施也不仅仅是这三板斧，还需要其他治疗措施以纠正病因和诱因、预防复发、改善预后等。详细的治疗流程如下图。图1 急性左心衰竭治疗流程参考资料：国家卫生计生委合理用药专家委员会, 中国药师协会. 心力衰竭合理用药指南(第2版) [J]. 中国医学前沿杂志(电子版)，2019, 11(7): 1-78.

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