抗菌素耐药格兰阴性菌感染的治疗，IDSA发布最新指南！
抗菌素耐药性(AMR)的上升仍然是一场全球危机，抗生素耐药性感染的治疗一直是临床挑战。美国感染病学会(IDSA)于近期发布抗菌素耐药革兰阴性菌感染的治疗指南，主要针对产超广谱β-内酰胺酶肠杆菌（ESBL-E ）、耐碳青霉烯类肠杆菌（CRE）以及难治耐药铜绿假单胞菌（ DTR-P. aeruginosa）感染的治疗提出指导建议。
产超广谱β-内酰胺酶肠杆菌（ESBL-E ）
呋喃妥因和甲氧苄啶-磺胺甲恶唑是治疗ESBL-E引起的单纯性膀胱炎的首选治疗方案。
厄他培南、美罗培南、亚胺培南-西司他丁、环丙沙星、左氧氟沙星或甲氧苄啶-磺胺甲恶唑是ESBL-E所致肾盂肾炎和复杂尿路感染（cUTIs）的首选治疗方案。
碳青霉烯类是治疗ESBL-E引起的尿路外感染的首选药物。在达到适当的临床应答后，如证实易感性，应考虑改用口服喹诺酮类或甲氧苄啶-磺胺甲恶唑。
如果哌拉西林-他唑巴坦最初是作为一种经验性疗法用于治疗后来证实为ESBL-E引起的单纯性膀胱炎，且出现临床改善，则不需要改变或延长抗生素治疗。专家组建议应用碳青霉烯类、氟喹诺酮类或甲氧苄啶-磺胺甲恶唑而非哌拉西林-他唑巴坦治疗ESBL-E肾盂肾炎和cUTI。即使证实对哌拉西林-他唑巴坦敏感，也不推荐该药用于治疗由ESBL-E引起的尿路外感染。
即使证实对头孢吡肟敏感，也不推荐该药用于治疗ESBL-E引起的非尿路感染。如果将头孢吡肟作为经验性治疗用药最初用于治疗后来证实为ESBL-E引起的单纯性膀胱炎，且出现临床改善的，则不需要改变或延长抗生素治疗。专家组建议避免使用头孢吡肟治疗肾盂肾炎和cUTI。头孢吡肟也不推荐用于治疗ESBL-E引起的尿路外感染，即便证实对该药敏感。
不推荐使用头霉素治疗ESBL-E感染直至获得更多头孢西丁或头孢替坦的临床结果数据并确定最佳剂量。
环丙沙星、左氧氟沙星、甲氧苄啶-磺胺甲恶唑、呋喃妥因或单剂量氨基糖苷类药物是治疗CRE引起的单纯性膀胱炎的首选治疗方案。当碳青霉烯酶检测结果不可用或为阴性时，标准输注美罗培南是对厄他培南耐药(即，厄他培南MICs≥2 mcg/mL)但对美罗培南敏感(即美罗培南MICs≤1 mcg/mL)的CRE引起的膀胱炎的首选治疗方案。如果首选药物均无效，头孢他啶-阿维巴坦、美罗培南-法硼巴坦、亚胺培南-西司他丁-雷巴坦或头孢地尔可作为单纯性CRE膀胱炎的替代药物。
如果证实药物敏感性，环丙沙星、左氧氟沙星和甲氧苄啶-磺胺甲恶唑是CRE引起的肾盂肾炎和cUTI的首选治疗方案。当碳青霉烯酶检测结果不可用或为阴性时，延长输注美罗培南是治疗对厄他培南耐药(即，厄他培南MICs≥2 mcg/mL)，但对美罗培南敏感(即，美罗培南MICs≤1 mcg/mL)的CRE引起的肾盂肾炎和cUTIs的首选治疗方案。头孢他啶-阿维巴坦、美罗培南-法硼巴坦、亚胺培南-西司他丁-雷巴坦或头孢地尔也是对厄他培南和美罗培南耐药的CRE引起的肾盂肾炎和cUTIs的首选治疗方案。
当碳青霉烯酶检测结果不可用或呈阴性时，延长输注美罗培南是治疗对厄他培南耐药(即厄他培南MICs≥2 mcg/mL)但对美罗培南敏感(即美罗培南MICs≤1 mcg/mL)的CRE引起的尿路外感染的首选治疗方法。
当碳青霉烯酶检测结果不可用或呈阴性时，头孢他啶-阿维巴坦、美罗培南-法硼巴坦、亚胺培南-西司他丁-雷巴坦是治疗对厄他培南(即厄他培南MICs≥2 mcg/mL)和美罗培南(即美罗培南MICs≥4 mcg/mL)耐药的CRE引起的尿路外感染的首选治疗方案。对于过去12个月内曾在产生金属β-内酰胺酶的微生物相对高流行率的国家接受治疗的CRE感染患者，或曾在临床或监测培养中发现产生金属β内酰胺酶的分离物的患者，如果没有碳青霉烯酶检测结果，首选的治疗方案包括头孢他啶-阿维巴坦联合氨曲南治疗或头孢地尔单药治疗。
美罗培南-法硼巴坦、头孢他啶-阿维巴坦、亚胺培南-西司他丁-雷巴坦是尿路外产 KPC 细菌感染的首选治疗方案。头孢他啶-阿维巴坦联合氨曲南或头孢地尔单药是治疗新德里金属-β-内酰胺酶（NDM）和其他产生金属β-内酰胺酶细菌感染的首选治疗方案。头孢他啶-阿维巴坦是产OXA-48样感染的首选治疗方案。
需重视所有用于治疗CRE感染的新型β-内酰胺类药物存在的耐药性，但头孢他啶-阿维巴坦的耐药性出现频率似乎最高。
虽然β-内酰胺类药物仍然是治疗CRE感染的首选药物，但当β-内酰胺类药物无效或无法耐受时，替加环素和依拉环素是替代选择。不推荐四环素衍生物单药治疗CRE引起的尿路感染或血流感染。
避免使用多粘菌素B和粘菌素治疗CRE引起的感染。可考虑粘菌素作为治疗单纯CRE膀胱炎的替代药物。
不常规推荐抗生素联合治疗(如，β-内酰胺类药物联合氨基糖苷类药物、氟喹诺酮类药物或多粘菌素)用于CRE引起的感染。
当铜绿假单胞菌分离株对传统非碳青霉烯类β-内酰胺类药物(即哌拉西林-他唑巴坦、头孢他啶、头孢吡肟、氨曲南)敏感时，这些药物优于碳青霉烯类药物。当铜绿假单胞菌分离株检测对碳青霉烯类药物不敏感，但对传统的β-内酰胺类药物敏感时，在确定药敏试验结果后，建议采用传统药物大剂量长疗程输注治疗。
中重度疾病患者或感染源难控的铜绿假单胞菌感染，对于碳青霉烯类抗生素耐药但对传统β-内酰胺类药物敏感时，使用新型β-内酰胺类药物（如，Ceftolozane/他唑巴坦、头孢他啶-阿维巴坦、亚胺培南-西司他丁-雷巴坦）也是一种合理的治疗选择。
Ceftolozane-他唑巴坦、头孢他啶-阿维巴坦、亚胺培南-西司他丁-雷巴坦、头孢地尔或单剂量氨基糖苷类药物是治疗难治耐药铜绿假单胞杆菌引起的单纯性膀胱炎的首选方案。
Ceftolozane-他唑巴坦、头孢他啶-阿维巴坦、亚胺培南-西司他丁-雷巴坦、头孢地尔是治疗DTR-P. aeruginosa引起肾盂肾炎和cUTI的首选方案。
Ceftolozane-他唑巴坦、头孢他啶-阿维巴坦、亚胺培南-西司他丁-雷巴坦单药治疗，是DTR-P. aeruginosa引起的尿路外感染的首选方案。
需要重视用于治疗DTR-P. aeruginosa感染的新型β-内酰胺类药物耐药性的出现，Ceftolozane-他唑巴坦、头孢他啶-阿维巴坦的频率似乎最高。
如果已经证实对于一线抗生素（如，Ceftolozane-他唑巴坦、头孢他啶-阿维巴坦、亚胺培南-西司他丁-雷巴坦）的体外敏感性，对于DTR-P. aeruginosa引起的感染，不建议常规进行联合抗生素治疗。
对于DTR-P. aeruginosa引起的呼吸道感染，专家组不推荐常规添加雾化抗生素治疗。
参考来源：Tamma PD, Aitken SL, Bonomo RA, Mathers AJ, van Duin D, Clancy CJ. Infectious Diseases Society of America Antimicrobial-Resistant Treatment Guidance: Gram-Negative Bacterial Infections. Infectious Diseases Society of America 2022; Version 1.1.
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