《急性心肌梗死合并心原性休克诊断和治疗中国专家共识（2021）》发布！

急性心肌梗死合并心原性休克（AMICS）的早期识别、冠状动脉血运重建策略、机械循环支持等仍存在诸多争议。《急性心肌梗死合并心原性休克诊断和治疗中国专家共识（2021）》对当前AMICS临床存在争议的问题达成共识，全面阐述了AMICS的定义、早期诊断、病因及病理生理机制、临床表现及诊断评估、冠状动脉血运重建策略、机械循环支持、多脏器保护以及分期个体化治疗等。

AMICS的评估和监测建议

1.AMICS患者应进行有创动脉压力监测：无创血压监测在高血压或低血压状态、心律失常或外周动脉硬化时准确性差，不适用于重症患者的血压监测。有创血压监测可通过外周动脉（桡动脉、肱动脉、股动脉、足背动脉等）直接监测动脉内的压力变化，为容量管理、血管活性药物使用及治疗反应性的评估等提供及时客观的证据支持。

2.AMICS患者应以动脉血乳酸水平作为判断预后和评估疗效的指标：每隔2~4h动态监测乳酸水平可判定低心输出量的严重程度、液体复苏疗效及组织缺氧改善情况等。通过优化血流动力学改善组织灌注治疗后，血乳酸水平应在1h左右开始下降，持续升高者提示预后不佳。血乳酸水平>6.5mmol/L是AMICS患者住院期间死亡率升高的重要独立预测因素。

3.AMICS应进行床旁超声心动图评估：每24小时应行动态超声心动图检查，并在侵入性操作前后加做该项检查。重点评估左、右心室收缩功能、瓣膜狭窄或反流、心包积液、心脏压塞和机械并发症，应注意寻找心室内血栓证据。

4.AMICS患者应进行中心静脉压（CVP）监测：CVP监测用于评估患者容量负荷、右心功能、心脏顺应性等。CVP反映右心室功能和回心血量之间的平衡，当血容量增加、静脉回流增加或右心功能不全时，CVP增高。由于CVP直接测量右心室充盈压，可指导调节液体输入量和速度。应注意当左心室功能受损合并室壁运动障碍时，正常压力容积发生改变，故CVP不能正确反映AMICS患者左心室充盈压。

5.不建议对所有患者进行有创心排血量监测：对于病情危重或经过初始优化治疗后AMICS症状改善不明显的患者应进行有创心输出量监测。肺动脉导管压力监测可反映连续心输出量变化、肺动脉压力、右心压力、体循环和肺循环阻力等。脉搏指数连续心输出量监测也可准确提供心输出量信息，但其对于心率不稳定、主动脉内球囊反搏（IABP）、人工血管植入术后的患者应用受限。

血运重建建议

1.AMICS休克A和B期，通常应直接进行紧急冠状动脉造影和梗死相关动脉（IRA）血运重建。休克C~E期，应首先关注血压、脏器灌注、氧合及酸碱平衡状况，但同时应尽可能地减少前期治疗导致的再灌注时间延误。休克E期，应充分评估姑息治疗和早期侵入性治疗的获益⁃风险比。

2. 急性心肌梗死（AMI）心脏骤停患者成功复苏，自主循环和神经功能恢复后（格拉斯哥昏迷量表评分≥8分），应尽快将其转移至心脏导管室，以进行冠状动脉血流的全面评估；如果复苏后持续昏迷（拉斯哥昏迷量表评分<8分）或未能执行简单指令，应尽快予以目标温度（32~36℃）管理。

经皮机械循环辅助装置治疗建议

1.考虑到IABP是我国目前应用最为快速便捷的经皮机械循环辅助（pMCS），在AMICS急诊情况下可首先考虑使用。血容量充足的前提下，当联合应用较大剂量血管活性药物治疗后，血液动力学仍不能迅速稳定时，应考虑快速启动IABP支持治疗；如合并冠状动脉高危病变、严重左心室功能受损时，也应早期启动IABP。当IABP辅助仍需较大量血管活性药物维持循环、心电活动仍不稳定、组织灌注不佳或呼吸衰竭不能改善时，应考虑尽早联合启动VA⁃ECMO、Impella等更高级别的pMCS支持。

2.血容量充足前提下，如患者仍存在持续性组织低灌注、低血压、大量血管活性药物使用时，应考虑在紧急血运重建前进行pMCS置入。

3.建议成立由心内科介入、心外科、心脏重症、麻醉科、超声科医生组成的多学科pMCS团队，有利于迅速启动pMCS，制定适宜的治疗方案。建立良好的团队协作运作，有助于提升AMICS救治能力。

以上内容摘自：中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志编辑委员会.急性心肌梗死合并心原性休克诊断和治疗中国专家共识（2021）[J] .中华心血管病杂志, 2022, 50(3) :231-242.

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