虽然口服抗凝剂（OAC）可显著降低房颤和静脉血栓栓塞症（VTE）的血栓栓塞风险，但患者的出血风险增加。近日，ESC血栓形成工作组联合EHRA、AACA、APHRS发表的专家共识，就房颤和VTE患者的出血风险问题进行了汇总，现整理如下，以飨读者。
概述
1.房颤ABC综合管理路径 目前，房颤管理朝向更综合、更全面的方向发展，即ABC管理途径：
A.避免卒中（应用抗凝药物）；
B.更好地症状管理；
C.心血管和合并症管理。 图1 通过ABC管理路径改善房颤预后 2.OAC治疗期间的出血危险因素 尽管OAC可增加出血风险，但目前指南推荐大多数房颤患者应用OAC来降低卒中风险。图2和表1分别给出了OAC治疗期间常见的出血源和出血相关危险因素。 图2 OAC治疗时常见的出血源 表1 抗凝相关出血的危险因素 无论是否进行OAC治疗，房颤或VTE患者的出血危险因素均包括年龄、高血压、肾功能不全、肝功能不全、既往卒中、既往出血、贫血和恶性肿瘤。 3. 出血风险的动态性和可修饰性 年龄、性别、既往出血或卒中等危险因素不可改变，但不受控制的高血压、短暂的肝肾功能损伤、不稳定的INR、酗酒等危险因素可以纠正。因此，出血风险并非基于基线因素的静态一次性评估，而是动态变化的，受年龄、合并症和药物治疗的影响。为了应对临床特征和治疗的变化，患者应经常进行出血风险评估。
现有房颤和VTE出血评分
应用出血评分主要有三个目的：
①识别可改变的危险因素，以降低出血风险；
②明确需要定期监测和随访的患者；
③评估患者在进行抗栓或OAC治疗时的出血风险。 与正式的出血风险评分（formal bleeding risk scores）相比，仅应用可改变的出血危险因素进行出血风险评估的预测价值稍差。表2给出了常用的出血风险评分。 表2 房颤和VTE的出血风险评分
总体而言，基于临床危险因素的简单出血风险评分通常可适度预测出血事件，复杂临床出血评分的预测价值更高；增加生物标志物可改善基于临床危险因素的评分。 值得注意的是，出血评分需平衡统计学预测能力和简单实用性（包括可改变和不可改变的出血危险因素），以用于繁忙的临床实践。 然而，与缺血风险评分相比，现有出血风险预测评分的可操作性尚不明确，这也是其在临床中使用率较低的原因。
如何评估并降低出血风险？
1.普通房颤患者 在评估血栓栓塞风险后，大多数指南建议进行出血风险评估，推荐的出血风险评分包括HAS-BLED评分、ORBIT 风险评分等。 《2020年ESC AF指南》强调，无论应用哪种风险评分，主要目的都是识别具有可改变及潜在可改变的出血风险因素患者。 图3 房颤最优管理途径 通常来讲，高出血风险不应该成为拒绝进行OAC的理由，除外风险获益比非常支持不进行抗栓治疗的患者。相反，应尽力识别和解决所有可改变的出血因素，并定期随访，多次评估出血风险。 2.VTE风险人群 建议VTE患者在起始抗凝治疗和随访过程中进行出血风险评估，高出血风险患者可增加评估频率。 值得注意的是，进行出血风险评估的目的不是在发现出血危险因素时停止OAC治疗，而是识别并解除潜在的可变因素。 目前的VTE指南推荐临床医生自己选择出血风险评估工具。大部分指南并未推荐特定的出血风险评分，但《2020 NICE VTE指南》建议应用HAS-BLED评分来评估患者的出血风险，若评分≥4分且无法修改，则建议停止抗凝治疗。
介入或手术时OAC治疗的出血风险
1.房颤消融围术期 房颤消融患者可安全地进行OAC治疗，大多数指南推荐：①建议正在消融的患者不间断进行OAC治疗；②消融后，患者应至少进行为期8周的OAC治疗；③8周后，应根据患者的风险状况（CHA2DS2-VASc），评估是否进行长期抗凝治疗。 2.心脏植入式电子设备
对于非机械瓣膜患者，在植入心脏植入式电子设备（CIED）时，可暂停抗凝治疗，无需进行桥接治疗。 对于机械瓣膜患者，不间断进行华法林治疗优于肝素桥接的中断华法林治疗。 3. 外科手术 对以下两种风险的评估，有助于降低围术期不良事件结局风险：①与手术相关的出血风险；②与OAC适应证相关的血栓栓塞风险。 表3 根据OAC临床指征对血栓栓塞风险进行分层 表4 需要临时中断抗栓治疗时，建议术前停止OAC治疗的时间 图4 进行选择性手术或侵入性手术患者，选择OAC围术期管理策略的简单算法 4.ACS或PCI治疗 如果房颤或VTE患者需要联合进行抗凝治疗和抗血小板治疗（如伴有ASC和/或需要进行PCI治疗），则出血风险增加。在进行抗血小板治疗的患者中，PCI时高出血风险定义为满足表5中的至少1个主要标准或2个次要标准。 表5 定义高血出风险的主要和次要标准 图5 ACS和/或需要进行PCI治疗患者的抗栓药物管理
5.癌症患者
癌症患者，尤其是胃肠或尿路上皮肿瘤患者，在进行OAC治疗时的出血风险增加，应考虑常规应用质子泵抑制剂来降低这种风险。 研究显示，在患癌症的房颤患者中，NOAC的出血量与华法林相似或更低，胃肠道癌症或活动性胃肠粘膜异常患者除外。 在应用OAC预防或治疗VTE的癌症患者中，NOAC较VKA更能显著降低出血风险。
结 语
➤可改变和不可改变的出血危险因素共同反应出血风险。仅将可改变的出血危险因素作为出血风险预测指标是目前出血风险评分的劣势。 ➤出血风险并非基于基线因素的静态一次性评估，而是动态的。它受年龄、合并症、手术/介入操作、是否应用质子泵抑制剂或药物治疗等的影响。 ➤通常，基于临床因素的简单出血风险评分对出血事件具有适度预测价值。复杂临床出血评分的预测价值提高，增加生物标志物可改善基于临床因素的出血风险评分表现。最终，出血评分需平衡统计学预测能力和简单实用性（包括可修饰和不可修饰出血危险因素），以用于繁忙的临床实践。 ➤房颤患者可考虑进行结构化的出血风险评估，以明确可改变及不可改变的出血危险因素；并确定出血高危患者，安排其进行更复杂的临床检查。可使用HAS-BLED评分进行出血风险评估。 ➤基于ABC房颤护理途径，给予房颤患者全方位的综合护理和治疗，与大出血风险降低相关。在ABC房颤护理途径中，适当应用HAS-BLED评分，与减少大出血和增加OAC治疗相关。 ➤在VTE患者中，大部分指南推荐临床医生自主选择出血风险评分，以评估患者的出血风险。《2020 NICE VTE指南》推荐应用HAS-BLED评分。 医脉通编译自：Diana A Gorog, Ying X Gue, Tze-Fan Chao, et al. Assessment and mitigation of bleeding risk in atrial fibrillation and venous thromboembolism: A Position Paper from the ESC Working Group on Thrombosis, in collaboration with the European Heart Rhythm Association, the Association for Acute CardioVascular Care and the Asia-Pacific Heart Rhythm Society. EP Europace, euac020.https://doi.org/10.1093/europace/euac020.
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