乙型肝炎的管理：2022 GESA共识建议发布！
The following article is from 医脉通肝脏科 Author 阿茵
2022年3月，澳大利亚胃肠病学会（GESA）发布了乙型肝炎的管理建议，目的是提高当前对于乙肝管理的认识，包括乙肝患者的识别、开始抗病毒治疗的时机以及免疫功能低下患者的乙肝再激活管理等。本文对该指南的共识建议进行了编译整理，以期为临床医生提供参考。
1. 至少应对所有慢性乙型肝炎（CHB）患病率升高（≥2%）、传播风险高和/或乙型肝炎病毒（HBV）感染不良结局风险增加的人群进行检测，以确定其HBV感染状态。（C1）
2. 所有CHB患者均应就CHB的管理进行文化和语言上的适当探讨（必要时使用经认证的译员）。（C1）
3. 女性血清丙氨酸氨基转移酶（ALT）的正常上限应为19 IU/L，男性为30 IU/L。（C1）
4. CHB感染者的评估应包括重复评估（如HBV血清学、ALT、HBV DNA水平），以确定疾病所处阶段和治疗要求。（A1）
5. 应对所有CHB患者进行无创肝纤维化评估，作为初始评估的一部分。（A1）
6. 仅当肝活检结果影响到后续管理时，才应考虑进行肝活检（如纤维化分期不确定或存在共存疾病）。（A1）
7. 通常不推荐对ALT持续正常的乙型肝炎e抗原（HBeAg）阳性慢性感染患者进行治疗。在某些情况下可考虑进行抗病毒治疗（表1）。（B1）
8. 对于HBeAg阳性的慢性肝炎患者，抗病毒治疗指征为HBV DNA>20000 IU/mL且ALT持续升高或有纤维化证据。（A1）
9. 对于HBeAg阴性的慢性肝炎患者，抗病毒治疗指征为HBV DNA>2000 IU/mL且ALT持续升高或有纤维化证据。（A1）
10. 所有肝硬化且可检测到HBV DNA的患者，无论ALT水平如何，均应接受抗病毒治疗。（A1）
11. 当有口服抗病毒治疗指征时，应使用具有高耐药屏障的强效核苷（酸）类似物（恩替卡韦、替诺福韦）。（A1）
12. 失代偿期肝硬化患者禁用基于干扰素的治疗方案。（B1）
13. 所有接受抗病毒治疗的患者均应接受定期检查，包括ALT、血清HBV DNA，接受替诺福韦治疗者检查肾功能[估算肾小球滤过率（eGFR）]和血清磷酸盐。（A1）
14. 对于经过一段时间的治疗巩固后实现HBeAg血清转换或乙型肝炎表面抗原（HBsAg）持续清除的无肝硬化患者，可考虑停止口服抗病毒治疗。但是，治疗停止后必须进行定期监测，最好咨询有乙型肝炎治疗经验的临床医生。（B2）
15. 应对所有肝硬化患者以及HCC风险增加的非肝硬化患者进行HCC监测（表2）。（C1）
16. 对于需要进行HCC监测的CHB患者，应每6个月进行一次肝脏超声检查。（B1）
17. 对于被评估为HCC基线风险高的个体，如果观察到HBsAg清除，应继续进行HCC监测（表2）。（C1）
18. 乙型肝炎引起的急性或慢加急性肝衰竭患者，应在咨询肝移植单位后进行管理。（C1）
19. 有CHB肝外表现的患者应接受抗病毒治疗。（C1）
20. 应对CHB患者的肥胖、糖尿病、高血压和血脂异常等代谢性合并症进行筛查，并进行最佳管理。（C1）
21. 所有孕妇在产前筛查时都应进行HBsAg检测。HBsAg阳性女性应接受HBV感染期（ALT、HBeAg、HBV DNA）和是否存在临床肝病的评估。（A1）
22. 高病毒载量（>200000或5.3 log10 IU/mL）的孕妇应从妊娠第28周开始接受替诺福韦治疗，以降低围产期乙型肝炎传播的风险。（A1）
23. HBsAg阳性母亲所生的婴儿应在出生后尽快接种乙型肝炎免疫球蛋白（HBIg）和乙肝疫苗（最好在4小时内）。婴儿应在2、4和6月龄时接受常规HBV疫苗接种。（A1）
24. HBsAg阳性妇女所生的儿童应在末次接种疫苗后3个月检测HBsAg和乙型肝炎表面抗体（抗-HBs），以确定疫苗应答，排除母婴传播。（A1）
25. 接受癌症化疗或因非恶性疾病接受中高风险免疫抑制治疗的HBsAg阳性患者应接受恩替卡韦或替诺福韦治疗。（B1）
26. 正在接受与HBV再激活风险高的相关药物治疗的HBsAg阴性/乙型肝炎核心抗体（抗-HBc）阳性患者应接受恩替卡韦或替诺福韦治疗。（B1）
27. 对于因非恶性疾病接受低风险免疫抑制治疗的HBsAg阳性患者，应通过3个月ALT和6个月HBV DNA检测监测乙型肝炎再激活。（B1）
28. 在初始评估时，应对所有HBsAg阳性患者进行丙型肝炎病毒（HCV）、人类免疫缺陷病毒（HIV）和HDV检测，如果存在持续感染风险，则定期进行检测。（B1）
29. 接受直接抗病毒药物（DAA）治疗丙型肝炎的HBsAg阳性患者是HBV再激活的高危人群。肝硬化患者或其他符合乙型肝炎治疗标准的患者应接受恩替卡韦或替诺福韦治疗。（C1）
30. 接受DAA治疗的HBsAg阴性、抗-HBc阳性患者发生HBV再激活的风险非常低，在这种情况下不需要监测HBV再激活。（B1）
31. 无论HBV疾病分期如何，HBV-HIV合并感染的治疗均应与HBV高效抗逆转录病毒治疗（包括替诺福韦）相联合。（B1）
32. 恩替卡韦（调整剂量）或富马酸丙酚替诺福韦（TAF）是已确定肾损害的HBsAg阳性患者的首选抗病毒治疗。（B1）
注：证据质量：A=高；B=中等；C=低；D=极低；推荐强度：1=强；2=弱
参考文献：Lubel JS, Strasser SI, Thompson AJ, et al. Australian consensus recommendations for the management of hepatitis B[J]. Med J Aust. 2022 Mar 6. doi: 10.5694/mja2.51430.
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