托伐普坦治疗常染色体显性多囊肾病，欧洲专家共识发布！

常染色体显性多囊肾病（ADPKD）是常见的遗传性肾脏疾病，其主要的治疗药物为2型加压素受体拮抗剂托伐普坦。虽然，自2015年开始，欧洲药品管理局批准托伐普坦用于减缓肾囊肿和肾功能不全进展，但是时至今日，高质量临床证据不断增加。 2022年4月25日，欧洲肾脏协会-欧洲透析、移植协会(ERA-EDTA)工作组就如何使用托伐普坦减缓肾囊肿和肾功能不全进展发布了最新专家共识更新，希望有助于临床工作。
建议1.1：若年龄≤55岁的成人ADPKD患者的估算肾小球滤过率（eGFR）≥25 ml/min/1.73㎡，则建议根据算法分级后（具体见建议），接受托伐普坦治疗。 建议1.2：若患者年龄和eGFR不达到开始标准，且疾病进展缓慢，则不应接受托伐普坦治疗（＜40岁，无eGFR要求；40~44岁，≥90ml/min/1.73㎡；45~49岁，≥75 ml/min/1.73㎡；50~55岁，≥60ml/min/1.73㎡）。 

建议2.1：对于≥18岁的ADPKD患者而言，若疾病一旦出现快速进展，则应立即接受托伐普坦治疗（图1）。

图1 是否开始托伐普坦治疗的决策图

建议2.2：当患者进展为接近肾衰时（如需要透析或肾移植），则不应继续接受托伐普坦治疗。

建议3.1：若患者的eGFR值每年下降≥3 ml/min/1.73㎡，则被认为是快速进展型ADPKD。应在≥4年的期间内，至少测量5次eGFR。

建议3.2：应评估eGFR下降的其他原因，对于eGFR非线性下降的患者而言，应评估其年龄和/或其他多种影响因素。

建议4.1：建议使用梅奥分类作为主要的风险分层方法，并采用MRI或CT检查/复查患者肾脏，以确保分类正确，并排除不典型病例。

建议4.2：梅奥1D级和1E级提示疾病进展迅速。此外，应仔细考虑患者是否属于1C级，此类患者常被误归为缓慢进展型，应寻求其他证据，证明患者是否为快速进展型。

建议4.3：非典型ADPKD的患者较不可能出现疾病的快速进展，如梅奥1A级和1B级。

建议5.1：当无法确定是否开展托伐普坦治疗时，建议获得完整的临床情况，以便咨询与决策。

建议5.2：若eGFR评估和梅奥分级有冲突或不能确定的情况下，建议使用PROPKD评分。评分＞6时，则ADPKD处于快速进展。

建议5.3：不建议适用TKV随时间的变化作为单个患者疾病进展的标志。

建议6：采用分级决策算法评估ADPKD患者是快速进展型或可能进展为快速进展型的患者，并接受相应治疗。

建议7：鼓励对新型影像学和分子生物学进行进一步研究，希望在未来将其作为风险预测工具，然而现阶段的证据不足以支持其在临床中的常规应用。

建议8：监测托伐普坦治疗的疗效在单个患者的常规治疗中价值有限。

建议9.1：托伐普坦的起始治疗剂量为，早上45mg，下午15mg。

建议9.2：在患者可以耐受的情况下，目标剂量为90/30mg（上下午）/d。

建议9.3：建议在治疗开始后，直接滴定至目标剂量，每周和每月进行剂量递增是适当的。

建议10.1：建议与患者讨论托伐普坦治疗的副作用和对生活可能产生的影响。

建议10.2：托伐普坦治疗期间的前18个月应每月测量一次肝功，之后每3个月测量一次。

建议10.3：若患者曾因托伐普坦导致肝脏功能异常，则再次因托伐普坦导致肝功异常的可能性较低，应排除其他肝损伤原因。

建议10.4：接受托伐普坦治疗的患者应定期检测血钠、血清肌酐、尿素氮水平以及体重。

建议11.1：个别患者在使用托伐普坦前，应处理多尿及其后果。

建议11.2：应向患者提供咨询服务，以便其了解如何减少多尿，特别是如何减少钠的摄入量。

建议11.3：应与患者讨论托伐普坦的脱水风险，并有因此停药的潜在风险。

建议12：使用托伐普坦及其类似物治疗的患者，不应增加液体摄入量。然而，虽然缺乏正式证据，但依然谨慎地建议未接受2型加压素受体拮抗剂治疗的患者应坚持低盐饮食（3~5g/d）和多喝水（3~4L/d），以降低疾病进展风险。

建议13：关于托伐普坦的初始治疗方案和患者咨询，医师应与有经验的肾病专家共同会诊。

参考文献：

1.MüllerRU, Messchendorp AL, Birn H, et al. An update on the use of tolvaptan forautosomal dominant polycystic kidney disease: consensus statement on behalf ofthe ERA Working Group on Inherited Kidney Disorders, the European Rare KidneyDisease Reference Network and Polycystic Kidney Disease International. NephrolDial Transplant. 2022 Apr 25;37(5):825-839.

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