2型糖尿病口服降糖药治疗时如何起始胰岛素治疗？
中华医学会糖尿病学分会基层糖尿病防治学组专家以问答形式制订《基层口服降糖药物联合及起始胰岛素治疗2型糖尿病中国专家共识》，旨在指导基层医生在T2DM治疗中，对饮食、运动和二甲双胍基础治疗血糖不达标的情况，根据患者血糖和HbA1c 水平，合理进行口服降糖药（OAD）联合治疗及起始胰岛素治疗直至达标和达标后维持降糖治疗方案的优化。关于OAD治疗起始胰岛素治疗时胰岛素用法及剂型选择，共识主要提出以下建议。
OAD治疗起始胰岛素时应再次评估饮食、运动治疗、血糖状况及胰岛β细胞功能情况，胰岛素类型根据患者具体情况，可选用基础胰岛素、预混胰岛素或双胰岛素类似物起始治疗，胰岛素常用剂型及特点见表1。胰岛素常见不良反应包括低血糖及体重增加。
（1）基础胰岛素
包括中效胰岛素和长效胰岛素类似物。当使用基础胰岛素治疗时，可保留原有各种OAD，不必停用胰岛素促泌剂；继续OAD治疗，联合中效胰岛素或长效胰岛素类似物睡前注射为宜。在生活方式和OAD联合治疗血糖未达标应起始胰岛素治疗，建议首选基础胰岛素；FPG升高明显、患者不能保证规律进餐、易发低血糖的患者，特别是老年患者，更适合起始基础胰岛素。起始胰岛素治疗时应首选基础胰岛素，用药方便，患者依从性高，适用于多数老年患者。选择基础胰岛素时，应选择血药浓度较平稳的剂型并于晨起注射，以减少低血糖尤其是夜间低血糖的发生风险。如3个月后FPG控制理想但HbA1c不达标，或基础胰岛素日剂量已经达到最大剂量而血糖仍未达标，应考虑调整胰岛素的治疗方案。
（2）预混胰岛素
包括预混人胰岛素和预混胰岛素类似物。根据患者的血糖水平，可选择1～2次/d的注射方案，1次/d预混胰岛素晚餐前注射，根据患者FPG水平调整胰岛素用量；当HbA1c水平较高时，使用2次/d的注射方案。根据FPG和晚餐前血糖分别调整晚餐前和早餐前的胰岛素用量，直到血糖达标。对于餐后血糖（PPG）与餐前血糖相比增幅较大（＞3mmol/L）、进餐较规律且1～2/d餐次主餐摄入碳水化合物较多的患者，适合起始预混胰岛素注射方案。
（3）双胰岛素类似物
目前上市的只有德谷门冬双胰岛素，该药于主餐前注射，根据FPG水平调整剂量直至血糖达标。在生活方式干预联合≥1种OAD最大有效剂量治疗后HbA1c≥7.0%的T2DM患者可考虑起始双胰岛素类似物。双胰岛素注射1～2次/d，与多次胰岛素注射疗效相当，注射次数少，患者用药依从性较高，并在老年糖尿病患者中具有与非老年患者相似的药代动力学、疗效和安全性。使用双胰岛素类似物治疗时建议减少或停用胰岛素促泌剂。
在起始胰岛素治疗的基础上，虽经过充分的剂量调整，而患者的血糖水平仍未达标或出现反复的低血糖，需进一步优化治疗方案，采用多次皮下注射胰岛素方案并停用胰岛素促泌剂。多次皮下注射胰岛素可采用餐时+基础胰岛素（2～4次/d）或2～3次/d预混胰岛素类似物进行胰岛素强化治疗。餐时+基础胰岛素可根据中餐前、晚餐前和睡前血糖水平分别调整三餐前胰岛素用量，根据FPG水平调整睡前基础胰岛素用量；2～3次/d预混胰岛素（预混人胰岛素2次/d，预混胰岛素类似物2～3次/d）可根据睡前和三餐前血糖水平进行剂量调整直至血糖达标。
以上内容摘自：中华医学会糖尿病学分会基层糖尿病防治学组. 基层口服降糖药物联合及起始胰岛素治疗2型糖尿病中国专家共识[J]. 中国糖尿病杂志,2022,30(5):321-331.
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