卒中和短暂性脑缺血发作的诊断和初期管理，NICE指南更新
2022年4月，英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）更新了大于16岁人群卒中和短暂性脑缺血发作的诊断和初期管理指南。指南主要内容涵盖了卒中和短暂性脑缺血发作（TIA）的急性期干预措施。
症状和诊断的快速识别
➤及时识别脑卒中和TIA症状
➤缺血发作
➤在医院外使用经验证的工具，如FAST，以对突然出现神经系统症状的人进行筛查，以诊断卒中或TIA。
➤突然出现神经系统症状的人群中排除低血糖等可以造成这些症状的原因。
➤对于疑似卒中或TIA的急诊患者，使用经验证的工具快速建立诊断，如 ROSIER（急诊室卒中识别）。
➤疑似和确诊TIA的初步管理
➤除非有禁忌症，怀疑TIA的患者应立即开始服用阿司匹林（300mg/d）。
➤怀疑TIA的患者，在出现症状24小时内，应立即转介专科医生进行评估和调查。
➤不要使用评分系统，如ABCD2，来评估后续卒中的风险，或告知疑似或确诊TIA患者的转诊紧急程度。
➤在确诊TIA后，除阿司匹林外，尽快提供二级预防。
疑似TIA或急性非致残性卒中患者的影像学检查
➤疑似TIA
➤除非临床怀疑有CT可检出的替代诊断，否则切勿对怀疑有TIA的患者进行脑部CT扫描。
➤在TIA进行专家评估后，考虑MRI（包括MRI和SWI）以确定缺血区域，或检测出血或其他病理。
➤颈动脉成像
➤对于TIA患者，经专家评估认为可以行颈动脉内膜剥脱术的患者，应立即进行颈动脉成像。
➤紧急颈动脉内膜剥脱术
➤确保急性非致残性卒中或TIA患者神经症状稳定，根据NASCET（北美症状性颈动脉内膜剥脱术试验），症状性颈动脉狭窄为50%-99%。
根据现行国家标准（NHS英格兰急性缺血性和出血性卒中神经介入服务规范）对颈动脉内膜剥脱术进行评估并紧急转诊至相应机构
接受最佳医疗（控制血压、抗血小板药物、通过饮食和药物降低胆固醇、生活方式建议）
➤确保急性非致残性卒中或TIA患者的神经症状稳定，且根据NASCET标准症状性颈动脉狭窄小于50%，或根据欧洲颈动脉手术试验（ECST）标准，低于70%：
不进行手术
接受最佳医疗（控制血压、抗血小板药物、通过饮食和药物降低胆固醇、生活方式建议）
➤确保颈动脉影像学报告明确使用哪种标准（ECST或NASCET）测量颈动脉狭窄程度。
对急性卒中患者的专科护理
➤卒中专科病房
➤在社区、急诊科或门诊进行初步评估后，让所有疑似卒中患者直接到急性卒中专科病房就诊。（急性卒中病房是医院中由卒中多学科专家小组组成的一个独立区域。它可以使用设备来监测和康复患者。定期举行多学科小组会议以制定目标）。
➤脑显像对疑似急性脑卒中患者的早期评估
➤如有以下任何情况，对怀疑急性卒中的人士立即进行头CT平扫：
溶栓或取栓适应症
抗凝治疗
已知的出血倾向
意识水平低下（格拉斯哥昏迷评分低于13分）
不明原因的进行性或波动性症状
视乳头水肿、颈部僵硬或发热
卒中症状发作时剧烈头痛
如果提示可能需要取栓，在最初的CT平扫后进行CTA。如果出现症状后6小时后可能需要取栓，则增加CT灌注成像或MR。
➤对怀疑急性卒中但无即时脑成像指征的患者，应在症状出现24小时内尽快进行扫描。
急性脑卒中患者的药物治疗和取栓治疗
➤急性缺血性脑卒中患者阿替普酶溶栓治疗
➤在下列情况下，建议在其使用许可范围内使用阿替普酶治疗成人急性缺血性卒中：
在卒中症状出现后4.5小时内尽快开始治疗
通过适当的成像技术排除颅内出血
本建议来自NICE关于阿替普酶治疗急性缺血性卒中的技术评估指南。
➤仅在组织良好的卒中治疗中心使用阿替普酶，包括：
接受过溶栓治疗和监测溶栓相关并发症培训的员工
接受过急性卒中和溶栓治疗培训的护理人员，以提供1级和2级护理
可立即获取成像和再成像，以及接受过图像解读培训的员工
➤急诊科的工作人员，如果经过适当的培训和支持，可以使用阿替普酶治疗缺血性脑卒中，前提是患者可以在急性卒中服务中得到适当的神经放射学和神经学医生的支持。
➤确保制定了静脉溶栓的实施和管理方案，包括溶栓后并发症。
➤急性缺血性卒中患者的取栓治疗
➤在出现症状的6小时内尽快进行取栓治疗，同时进行静脉溶栓（如果没有禁忌证，且在许可的时间窗内），以满足以下人群：
急性缺血性卒中
通过CT血管造影（CTA）或磁共振血管造影（MRA）证实近端前循环闭塞
➤尽快为最后一次确认在6小时至24小时之内健康（包括醒后卒中）的患者提供取栓治疗：
患有急性缺血性卒中，经CTA或MRA证实的近端前循环闭塞
如CT灌注成像或MRI序列显示有限的梗死核心体积等成像显示是否有可能挽救脑组织
➤对于最近已知健康为24小时前（包括醒后卒中）的患者，应尽快考虑取栓治疗和静脉溶栓（在非禁忌症的情况下，并在许可的时间窗口内）：
患有急性缺血性卒中，经CTA或MRA证实的近端后循环（即基底动脉或大脑后动脉）闭塞
如CT灌注成像或MRI序列显示有限的梗死核心体积等成像显示是否有可能挽救脑组织
➤在进行初始脑成像时，考虑患者的整体临床状况和已确定的梗死程度，以决定是否取栓治疗。选择具备下列条件的患者（除上述3条建议的因素外）：
在改良的Rankin量表中，卒中前功能状态低于3分
美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分超过5分
➤阿司匹林与抗凝治疗
➤急性缺血性卒中患者
➤向所有诊断为急性脑卒中且脑成像排除的出血患者应在24小时内尽快提供以下措施：
如无吞咽困难，口服阿司匹林300毫克
如果有吞咽困难，可经胃管予阿司匹林300毫克
每天继续服用阿司匹林300毫克，直到出现卒中症状后2周，此时开始明确的长期抗血栓治疗。如果患者在2周前出院，则应尽早开始长期治疗。
➤除阿司匹林外，还可向任何曾有与阿司匹林有关的胃肠道反应的急性缺血性卒中患者提供质子泵抑制剂。
➤向对阿司匹林过敏或确实不耐受的急性缺血性卒中患者提供替代抗血小板药物。（阿司匹林不耐受定义为以下任何一种：对含阿司匹林的药物过敏，或小剂量阿司匹林导致严重胃肠道反应。）
➤急性脑卒中的治疗不常规使用抗凝治疗。
➤急性静脉卒中患者
➤对被诊断为脑静脉窦血栓形成的患者（包括继发性脑出血）提供全剂量抗凝治疗（最初是全剂量肝素，然后是华法林[国际标准化比值2：3]），除非有合并症而无法使用。
➤与动脉夹层相关的卒中患者
➤向急性动脉夹层继发卒中的患者给予抗凝或抗血小板药物治疗。
➤与抗磷脂综合征相关的急性缺血性卒中患者
➤采用与无抗磷脂综合征的急性缺血性卒中相同的方法处理有抗磷脂综合征的急性缺血性卒中。
➤出血性脑卒中抗凝治疗的逆转
➤脑卒中前接受华法林治疗的原发性脑出血患者的凝血水平尽快恢复到正常水平。通过联合凝血酶原复合物浓缩物和静脉使用维生素K来逆转华法林的效果。
➤其他合并症的抗凝治疗
➤确保患有致残性缺血性卒中合并心房颤动患者在考虑抗凝治疗前的前2周内服用阿司匹林300毫克。
➤对于有致残性脑梗死且存在明显出血性转化风险的人工瓣膜置换术患者，停止抗凝治疗1周，改用阿司匹林300mg。
➤确保患有缺血性卒中和有症状的近端深静脉血栓或肺栓塞的患者优先接受抗凝治疗，而不是阿司匹林治疗，除非有抗凝治疗的其他禁忌证。
➤治疗出血性卒中和有症状的深静脉血栓形成或肺栓塞的人，使用抗凝或腔静脉滤器防止进一步的肺栓塞发展。
➤他汀类药物治疗
➤急性卒中患者不建议立即开始他汀类药物治疗。
➤对已经接受他汀类药物治疗的急性卒中患者继续进行他汀类药物治疗。
维持或恢复内环境稳态
➤补充氧疗
➤只有在血氧饱和度低于95%时，才给卒中患者补充氧气。而常规的补充氧气则不推荐用于没有缺氧的急性卒中患者。
➤血糖控制
➤急性卒中患者的血糖浓度维持在4至11毫摩尔/升之间。
➤向所有患有1型糖尿病并有先兆或实际卒中的成年人提供最佳胰岛素治疗，可通过静脉使用胰岛素和葡萄糖来实现。重症监护和急诊科应该有这样的管理方案。
➤急性脑出血患者的血压控制
➤对于没有下述建议中所列任何排除条件的急性脑出血患者，应考虑迅速降压：在症状出现后6小时内出现，并且收缩压在150至220毫米汞柱之间。
➤对于没有下述建议中所列任何排除条件的急性脑出血患者，应考虑迅速降压：出现症状超过6小时以上或收缩压大于220毫米汞柱。
➤急性脑出血患者快速降压时，应在开始治疗后1小时内使收缩压达到140毫米汞柱或更低，同时确保幅度下降不超过60毫米汞柱。
➤对以下人群不提供快速降血压：
有潜在的结构性原因（例如肿瘤、动静脉畸形或动脉瘤）
格拉斯哥昏迷评分低于6分
要进行早期神经外科手术清除血肿
有大量血肿，预期预后不良
➤当考虑降低16岁或17岁患有急性脑出血且不存在上述建议中所列任何除外情况的年轻人的血压时，请咨询儿科专家。
➤急性缺血性卒中患者的血压控制
➤只有在出现高血压急症并伴有以下一个或多个严重伴随医疗问题时，才建议对急性缺血性卒中患者进行降压治疗：
高血压脑病
高血压肾病
高血压性心力衰竭/心肌梗死
主动脉夹层
先兆子痫/子痫
➤需要静脉溶栓的患者应考虑将血压降至185/110mmHg或更低。
营养支持及水合作用
➤吞咽功能评估
➤入院时，确保急性卒中患者在接受任何口服食物、液体或药物治疗之前，由经过适当培训的医疗专业人员对其吞咽情况进行筛查。
➤如果入院筛查显示吞咽有问题，确保患者接受专家的吞咽评估，最好在入院后24小时内，且不超过72小时。
➤经专家评估怀疑有误吸的人，或需要管饲或饮食调整3天的人，应：
重新评估并考虑进行仪器检查
参考下述饮食建议
➤不能口服足够营养、液体和药物的急性卒中患者应：
入院后24小时内接受鼻胃管喂食，除非进行了溶栓治疗
如果患者不能耐受鼻胃管，则考虑使用鼻肠管或胃造瘘术
请咨询经过适当培训的医疗专业人员，以进行详细的营养评估、个性化建议和监测
审查其口服药物，以修改配方或给药途径。
➤口服营养补充剂
➤在入院时对所有住院患者进行营养不良和营养不良风险筛查。每周对住院患者重复筛查。
➤筛查应评估体重指数（BMI）和意外体重减轻百分比。还应考虑营养素摄入意外减少的时间和/或未来营养素摄入受损的可能性。例如，可以使用营养不良普遍筛查工具（MUST）来完成这项工作。
➤在筛查营养不良和营养不良风险时，要注意吞咽困难、口腔健康不良和自我进食能力下降会影响卒中患者的营养。
➤营养不良和营养不良风险的筛查应由具有适当技能和培训的医疗专业人员进行。
➤对于入院时营养充足的急性卒中患者，不建议进行常规营养补充。
➤为有营养不良风险的卒中患者提供营养支持。这可能包括口服营养补充剂、专家饮食建议和/或管饲。
➤水合作用
➤入院时，评估急性卒中患者的水合作用。定期检查并管理水合作用，以保持正常水合作用。
最佳体位和早期活动
➤急性卒中患者的最佳体位
➤评估急性卒中患者的个人临床需求和个人偏好，以确定其最佳头部位置。考虑他们的舒适度、身体和认知能力以及姿势控制等因素。
➤早期活动
➤帮助急性卒中患者在临床情况允许时尽快从床上坐起来、站立或行走，作为卒中专科病房积极管理计划的一部分。
➤如果患者需要帮助才能下床、站立或行走，在出现症状后的头24小时内，不要进行高强度的运动。
避免吸入性肺炎
➤为避免吸入性肺炎，在专科医生指导下，为吞咽困难患者提供无需吸入性即可吞咽的食物、液体和药物。
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