2022版《ADA/EASD：2型糖尿病高血糖管理共识（草案）》重磅发布！

2022年6月3日~7日，第82届美国糖尿病协会科学会议（ADA）火热进行中。2022版《ADA/EASD：2型糖尿病高血糖管理共识（草案）》内容的公布无疑是本次ADA大会最为重磅的内容，相比旧版，新版共识在以下四个方面有明显调整。

更新要点一：“减重”正式列为2型糖尿病管理目标之一

2型糖尿病与肥胖有着密切的关系，到2030年，全球预计将有10亿人患有肥胖症。新版共识（草案）提高了减重在2型糖尿病管理中的地位，与降血糖、心肾保护（相关用药）、心血管风险因素管理共同组成了2型糖尿病的综合管理策略，指出：

➤减重应被视为改善血糖控制和降低体重相关并发症风险的治疗策略；

➤最近有证据提出，对于部分2型糖尿病患者来讲，应将减重5%-15%作为治疗的首要目标；

➤体重减轻的幅度越大，获益可能越大：体重减轻5%-10%可改善代谢状况，体重减轻10%-15%或以上可改善疾病，甚至带来糖尿病缓解；

➤减重可能会带来超出血糖控制的益处，从而改善心脏代谢疾病的风险因素和生活质量。

图1 以人为中心的2型糖尿病综合管理策略

更新要点二：全新“药物推荐路径图”

新版共识（草案）中的“2型糖尿病管理药物推荐路径图”有了明显变化，依据患者自身疾病特征，按照不同的“治疗目标”进行了分别推荐：

➤治疗目标一：2型糖尿病合并心肾高风险，以“降低心肾不良事件风险”为目标的人群；

➤治疗目标二：以“降低/维持血糖和体重”为目标的2型糖尿病人群。

图2 2型糖尿病管理药物推荐路径

1.对于2型糖尿病合并“ASCVD或伴多种危险因素”的患者

新版共识（草案）推荐：

➤在已确诊的ASCVD患者中，GLP-1RA和SGLT2i可降低MACE并改善其他心肾预后；

➤在已确诊的ASCVD患者中，经证实有益的GLP-1RA应用于减少MACE，或经证实有益的SGLT2i应用于减少MACE、HF和改善肾脏结局；

➤未确诊ASCVD但伴多种CV危险因素（包括年龄）的人群，如年龄≥55岁、肥胖、高血压、吸烟、血脂异常或蛋白尿）GLP-1RA可能降低MACE，SGLT2i可能降低MACE、心力衰竭并改善肾脏预后；

➤未确诊ASCVD但伴多种CV危险因素的人群中，经证实有益的GLP-1RA可用于减少MACE，经证实有益的SGLT2i可用于减少MACE、心力衰竭和改善肾脏预后；

➤在心衰、CKD、已确诊CVD或伴有CVD多种危险因素的人群中，无论是否使用二甲双胍，SGLT2i和GLP-1RA都能带来对心肾预后的有利影响。因此，在这些患者中，“是否使用经证实有益的GLP-1RA或SGLT2i”的决定应独立于二甲双胍的使用；

➤SGLT2i和GLP-1RA降低MACE可能独立于基线HbA1c。对于心衰、CKD、已确诊CVD或伴CVD的多种危险因素的患者，“是否使用经证实有益的GLP-1RA或SGLT2i”的决定应独立于基线HbA1c。

2.对于2型糖尿病合并“心衰”的患者

新版共识（草案）推荐：

➤对于合并心衰的患者，应该使用SGLT2i，因为它可以改善心衰和肾脏预后。

3.对于2型糖尿病合并“CKD”的患者

新版共识（草案）推荐：

➤在合并CKD的患者中，SGLT-2i和GLP-1RA降低MACE风险的获益独立于eGFR。

➤在合并CKD的患者中，SGLT2i还可以降低HF和肾脏不良结局（包括终末期肾脏疾病）风险。

➤对于CKD和eGFR≥20ml/min/1.73 m^2的患者，应启动已证实有益的SGLT2i，以降低MACE、HF和肾脏预后的风险。

➤若治疗不被耐受或禁忌，可以考虑使用经证实具有CV获益的GLP-1RA。

更新要点三：增加一类新的药物类别——GIP/ GLP-1双受体激动剂

新版共识（草案）增加了一类新的药物类别——GIP/GLP-1双受体激动剂，涉及的具体药物为Tirzepatide，降糖机制及药物作用特点如下：

➤降糖作用机制：以葡萄糖依赖的方式增强第一和第二时相胰岛素分泌，降低胰高血糖素水平；

➤临床疗效概况：降糖疗效为“非常高”；低血糖风险为“低”；减重效果为“高效”；心肾效应未知（试验正在进行中）。

新版共识（草案）对其他药物也有相关描述：

二甲双胍：传统上推荐作为2型糖尿病的一线降糖治疗，因为它在降低糖化血红蛋白方面疗效显著，作为单药治疗时低血糖风险最小，有可能适度减轻体重，安全性好，成本低。

磺脲类：降糖效果为“高效”，价格低廉，易于获取；考虑治疗时应选择低血糖风险较低的磺酰脲类药物；在接受格列美脲或利格列汀治疗的高CV风险人群中，MACE的发生率没有差异。

噻唑烷二酮类：降糖效果为“高效”，降糖效果持久；吡格列酮对NASH的有益作用；通过优化给药策略（例如使用较低剂量）和与其他促进体重减轻和钠排泄的药物（SGLT-2i，GLP-1RA）联合治疗，可以减轻副作用（例如体重增加、体液潴留）。

DPP-4i：降糖效果“中度”，对体重无影响，一般耐受性良好，低血糖风险最小；与逐步治疗方法相比，二甲双胍和DPP-4i（维达格列汀）早期联合治疗可获得延长血糖管理时间；经证实心血管安全性良好。

SGLT-2i：降糖效果“中至高效”，在eGFR较低时有所降低，低血糖风险低，减重效果为“中等”；在试验人群中显示出心肾保护作用[减少主要心血管不良事件；总体CV死亡减少（同类药物间存在异质性）；降低心力衰竭住院风险；降低肾脏不良结局风险]

GLP-1RA：降糖效果“高至非常高”，低血糖风险低，减重效果“中至高效”；具有心肾保护作用，有证据表明主要不良心血管事件、CV死亡、致死或非致死性心肌梗死、致死或非致死性卒中、全因死亡率、由大量蛋白尿引起的复合肾结局减少。

胰岛素：以剂量依赖性方式降低血糖，能够解决任何水平的血糖问题；降糖效果“高至极高”，有低血糖、体重增加的风险；对心肾的影响呈中性；疗效和安全性在很大程度上取决于对患者自我管理的教育和支持；强调胰岛素与生理需求匹配的重要性。

更新要点四：强调“一天24小时”的行为管理

共识（草案）指出，良好的身体行为习惯能够对心脏代谢带来健康影响。

表1 2型糖尿病患者身体行为对心脏代谢健康的影响

1.减少久坐，每30分钟活动一次

减少久坐时间，建议每30分钟活动一次，进行有规律的短时间慢走/简单的抗阻运动，可以改善葡萄糖代谢。

2.让身体出汗（中度至剧烈活动）

➤中等强度运动：建议每周进行≥150分钟的中等强度运动，应锻炼到大型肌肉群，并具有节奏性；

➤高强度运动：或每周进行≥75分钟的高强度运动，每周3天，运动间隔不应超过2天；

➤其他训练：建议进行抗阻、柔韧性和/或平衡训练，每周两到三次；

➤每周进行30分钟的中等强度运动可以改善代谢控制。

3.步行/快走

➤每天增加500步与心血管发病率和全因死亡率降低2%-9%相关。

➤每天快走5-6分钟相当于延长预期寿命4年。

4.适度增加力量训练

力量训练包括抗阻运动（包括利用自身体重）可以提高胰岛素敏感性和葡萄糖耐量：太极和瑜伽等运动还可以锻炼到灵活性和平衡性。

5.早睡早起，保持规律睡眠

即使在周末，也要保持持续、不间断的睡眠：

➤睡眠过长过短都不好：睡眠时间长（>9h）和短（＜6h）对HbA1c有负面影响。

➤保证睡眠质量很重要：不规律睡眠导致血糖控制较差，可能受2型糖尿病患者失眠、阻塞性睡眠呼吸暂停和不宁腿综合征患病率增加的影响。

➤强调“早睡早起”：“晚睡晚起”相比“早睡早起”，可能会导致更差的血糖控制以及运动缺乏。

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