他汀类药物不耐受的识别和管理，NLA发布科学声明！

强有力的证据表明，他汀类药物可以显著降低循环中致动脉粥样硬化脂蛋白水平，包括低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、非高密度脂蛋白胆固醇（non-HDL-C）以及载脂蛋白B（Apo B）等，从而降低不良心血管事件风险。通常他汀类药物的耐受性良好。有数据显示，5%-30%的患者存在某种程度的他汀不耐受，这会导致他汀治疗的依从性下降，患者心血管事件风险升高。美国国家血脂协会（NLA）发布科学声明，更新了他汀不耐受的定义，并针对他汀不耐受的识别和管理给出了具体建议。

他汀不耐受新定义

他汀不耐受是指与他汀治疗相关的一种或多种不良反应，随着他汀剂量减少或停药而消除或改善，可分为完全不耐受和部分不耐受，前者是指不能耐受任何剂量或方案的他汀，后者是指不能耐受达到特定治疗目标所需的剂量。

要将患者归类为他汀不耐受应尝试至少2种他汀，其中至少1种给予获批的最低日剂量。

他汀完全不耐受的情况很少见（<5%），大多数患者可以耐受某种程度的他汀（药物、剂量和/或方案）。用药时出现副作用不一定与他汀的药效学作用相关。许多患者在服用安慰剂时也会出现肌肉症状，这提示我们看到的一些他汀相关的肌肉症状很可能与他汀的药效学作用无关。研究显示，他汀相关的肌肉症状有一部分是由于“反安慰剂”效应。因此，对于他汀不耐受患者，将“反安慰剂”效应视为可能的原因是合理的。

他汀不耐受的表现

他汀不耐受是一种临床综合征，包括与多器官系统有关的各种症状和体征。最常报告的是骨骼肌相关症状（肌痛），患者描述为不同程度的肌肉酸胀、疼痛、痉挛、疲劳和/或虚弱。

大多数情况下，他汀相关的肌肉症状不伴肌酸激酶（CK）水平升高。他汀相关的肌病很少见，定义为无法解释的肌肉疼痛或无力，伴CK＞10倍正常上限，在接受他汀治疗患者中的年发生率约为1/10,000。横纹肌溶解症则更为罕见，在接受他汀治疗患者中的年发生率约为1/100,000。横纹肌溶解症可能会危及生命，但早期发现时通常是可逆的。

与他汀治疗相关的其他体征和症状包括转氨酶升高、血糖恶化，极少数情况下可能会出现意识模糊和记忆丧失。

他汀不耐受的管理

心血管获益与致动脉粥样硬化脂蛋白水平（主要是LDL-C）降低程度以及时间长短成正比。对于他汀不耐受患者，应尽快干预，找到适合患者的方法。

一些可改变的风险因素可能会导致他汀不耐受，纠正这些因素可能会提高他汀的耐受性。相关因素包括甲状腺功能减退、糖尿病、肥胖、维生素D缺乏、饮酒、剧烈运动以及同时使用具有潜在相互作用的其他药物（如胺碘酮、钙通道阻滞剂、蛋白酶抑制剂、免疫抑制剂、秋水仙碱、吉非罗齐、唑类抗真菌药、大环内酯类等）。

为了确定可耐受的他汀治疗方案，建议临床医生考虑采取几种不同的策略，例如更换他汀种类、减少剂量和/或用药频率。然而，在开始非他汀药物治疗之前，并不是所有的策略都要尝试一遍，尽快减少致动脉粥样硬化脂蛋白暴露对降低高危和极高危患者的不良心血管事件风险至关重要。

生活方式干预和最大耐受剂量他汀治疗无法达标的患者，可能需要非他汀类药物治疗。选择非他汀类药物时，应优先选择随机试验数据显示心血管事件风险降低的药物。有证据表明依折麦布、PCSK9抑制剂、吉非贝齐、icosapent ethyl和消胆胺都可以通过降低致动脉粥样硬化脂蛋白的水平来减少心血管事件。

对于他汀不耐受的高危和极高危患者，临床医生应考虑开始非他汀类药物治疗，同时尝试确定可耐受的他汀，以缩短暴露于高水平致动脉粥样硬化脂蛋白的时间。NLA声明强调，开始一种或多种非他汀药物治疗后，也不应放弃他汀，应努力确定可耐受的他汀治疗方案。

资料索引：Mary Katherine Cheeley, et al. NLA Scientific Statement on Statin Intolerance: A New Definition and Key Considerations for ASCVD Risk Reduction in the Statin Intolerant Patient. Jun, 2022.

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