防治慢性肾脏病进展，血压、血糖、血脂以及尿酸该如何控制？

慢性肾脏病（CKD）已成为全球性的公共卫生问题。为提高我国CKD防治水平，在参考国外指南基础上，结合中国特点，上海市肾内科临床质量控制中心专家组制定了《慢性肾脏病早期筛查、诊断及防治指南(2022年版)》。在CKD进展的防治中，关于高血压、高血糖、血脂异常以及高尿酸血症的控制，一起来看指南如何推荐？

01高血压

➤控制目标：无论是否合并糖尿病，尿白蛋白肌酐比值（UACR）≤30 mg/g时，维持血压≤140/90 mmHg；UACR＞30 mg/g 时，控制血压≤130/80 mmHg。（Ⅰb）

➤控制措施：

应根据患者病情，合理选用降压药物，做到个体化治疗。无蛋白尿CKD 高血压患者可选择ACEI、ARB、钙通道阻滞剂（CCB）等；有蛋白尿CKD 高血压患者首选ACEI 或ARB；为提高高血压达标率，推荐使用单片复方制剂或组合制剂[如缬沙坦氨氯地平、血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）；严重高血压者可选择3种或3种以上的抗高血压药物联合治疗（Ⅰb）。老年患者应综合考虑年龄、合并症等情况，并密切关注降压治疗相关不良事件，如电解质紊乱、急性肾损伤、体位性低血压等。

02高血糖

➤控制目标：HbA1c目标值为7.0%以下（Ⅰa）。糖尿病患病时间短、预期寿命长、无心血管并发症并能很好耐受治疗者，可更加严格控制HbA1c（＜6.5%）；预期寿命较短、存在合并症多或低血糖风险者，HbA1c 目标值可放宽至8.0%（Ⅰc）。

➤控制措施：

钠-葡萄糖共转运蛋白2（SGLT2）抑制剂具有降糖以外的肾脏保护作用（Ⅰa）。

另一类降糖药胰高血糖素样肽-1（GLP-1）受体激动剂除了可显著降低糖尿病患者心血管事件外，初步证据显示可改善肾脏预后（Ⅰb）。

对于2 型糖尿病合并CKD，当eGFR≥45 ml·min^-1·(1.73 m²)^-1 时，推荐二甲双胍联合SGLT2 抑制剂作为一线降糖方案（Ⅰb）。

当血糖未能达标或不宜使用SGLT2 抑制剂时，建议加用GLP-1 受体激动剂（Ⅰb）。当eGFR 30~44 ml·min^-1·(1.73 m²)^-1，二甲双胍应减量，并注意监测eGFR 变化；当eGFR＜30 ml·min^-1·(1.73 m²)^-1时，二甲双胍和SGLT2 抑制剂均不建议使用（Ⅰb）。

其他种类降糖药物的选择应基于血糖控制情况、合并症及药物费用等，注意根据eGFR水平调整降糖药物的剂量和种类，以防止低血糖及其他不良反应的发生。DKD 的早期由于胰岛素抵抗增加，胰岛素需求可能增加；当进展至G3b至G5期时，肾脏对胰岛素的清除减少，胰岛素需求量可能下降。降血糖药物的调整见表8。

03血脂异常

➤控制目标：根据疾病的风险评估（CKD 分期，患者年龄，是否透析，有无肾移植、冠心病、糖尿病、缺血性卒中病史）而不是根据血浆胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）的水平来确定治疗措施。有动脉粥样硬化性心血管病（ASCVD）史或eGFR＜60 ml·min^-1·(1.73 m²)^-1 等极高危患者的LDL-C 水平应＜1.8 mmol/L，其他患者LDL-C水平应＜2.6 mmol/L（Ⅰa）。

➤控制措施：

他汀类或他汀类联合依折麦布适用于50 岁以上的CKD 未透析（G1 至G5 期）患者、成人肾移植和开始透析时已经使用这类药物的患者（Ⅰa）。

对18~49岁、未透析未肾移植患者，他汀类适用于有以下一项或一项以上因素的患者：冠心病（心梗或冠脉重建术）、糖尿病、缺血性卒中、10 年间发生冠心病风险大于10%（Ⅰb）。

部分他汀类药物需要注意根据eGFR 调整剂量（Ⅰa）。建议高三酰甘油血症患者改变生活方式，包括饮食和运动等（Ⅰc）。

04高尿酸血症

➤控制目标：尿酸盐肾病患者，血尿酸控制目标为＜360 μmol/L；对于有痛风发作的患者，血尿酸控制目标为＞300 μmol/L，但血尿酸不应＜180 μmol/L（Ⅰb）。CKD继发高尿酸血症患者，当血尿酸＞480 μmol/L 时应干预治疗（Ⅱc）。

➤控制措施：

低嘌呤饮食，尿量正常者多饮水，适当碱化尿液，避免长期使用可能引起尿酸升高的药物（噻嗪类及袢利尿剂、烟酸、小剂量阿司匹林等）（Ⅰb）。

降低尿酸的药物包括抑制尿酸合成的药物（别嘌醇、非布司他等）和增加尿酸排泄的药物（苯溴马隆、丙磺舒等），根据患者高尿酸血症的分型及eGFR 水平选择药物、调整用量：别嘌醇在G3期应减量，在G5期禁用; 非布司他在轻中度肾功能不全时无需调整剂量; 当eGFR＜20 ml·min^-1·(1.73 m²)^-1 时应避免使用苯溴马隆（Ⅰb）。

CKD 继发高尿酸血症患者应积极治疗CKD，降尿酸治疗是否可延缓CKD病情进展尚存争议。 

以上内容摘自：上海市肾内科临床质量控制中心专家组. 慢性肾脏病早期筛查、诊断及防治指南（2022年版） [J] . 中华肾脏病杂志, 2022, 38(5) : 453-464.

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