2型糖尿病高血糖的管理，2022 ADA/EASD共识发布！
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2022版《ADA/EASD：2型糖尿病高血糖管理共识》在五个方面有明显调整，其中全新“药物推荐路径图”的变化最为引人注意。
更新要点一：全新“药物推荐路径图”
新版共识中“2型糖尿病管理药物推荐路径图”有了明显变化，建议基于患者个体特征和合并症个性化制定治疗策略：
➤治疗目标一：2型糖尿病合并心肾高风险，以“降低心肾不良事件风险”为目标的人群；
➤治疗目标二：以“降低/维持血糖和体重”为目标的2型糖尿病人群。
图1 2型糖尿病管理药物推荐路径（最终版）
9点核心建议
➤未确诊ASCVD但伴多种CV危险因素的人群中，经证实有益的GLP-1RA可用于减少MACE，经证实有益的SGLT2i可用于减少MACE、心力衰竭和改善肾脏预后。
➤已确诊CKD，eGFR≥20 ml/min/1.73m2，UACR>30mg/g的患者，应启动经证实有益的SGLT2i，以减少MACE和HF，改善肾脏预后。适应症和eGFR阈值可能因地区而异。如果这种治疗不能耐受或禁忌症，经证明具有心血管预后益处的GLP-1 RA可被视为降低MACE，并应持续到需要肾脏替代治疗为止。
➤对于心衰患者，应该使用SGLT2i，因为它们可以改善心衰和肾脏预后。
➤在没有确诊CVD但有多种心血管危险因素（如年龄≥55岁，肥胖、高血压、吸烟、血脂异常或蛋白尿）的患者中，经证明有益处的GLP-1RA可用于降低MACE，或经证实有益处的SGLT2i可用于降低MACE和HF，并改善肾脏预后。
➤在心衰、CKD、已确诊CVD或伴有CVD多种危险因素的人群中，无论是否使用二甲双胍，SGLT2i和GLP-1RA都能带来对心肾预后的有利影响。因此，在这些患者中，“是否使用经证实有益的GLP-1RA或SGLT2i”的决定应独立于二甲双胍的使用。
➤SGLT2i和GLP-1RA降低MACE可能独立于基线HbA1c。对于心衰、CKD、已确诊CVD或伴CVD的多种危险因素的患者，“是否使用经证实有益的GLP-1RA或SGLT2i”的决定应独立于基线HbA1c。
➤一般来说，老年人在选择药物以改善心血管和肾脏预后方面应该没有差异。
➤对于年轻糖尿病患者（<40岁），考虑早期联合治疗。
➤对于有生育潜力的女性，有关避孕的咨询和注意避免接触可能对胎儿产生不利影响的药物非常重要。
更新要点二：将“减重”正式列为2型糖尿病管理目标之一
2型糖尿病与肥胖有着密切的关系，到2030年，全球预计将有10亿人患有肥胖症。新版共识提高了减重在2型糖尿病管理中的地位，与降血糖、心肾保护（相关用药）、心血管风险因素管理共同组成了2型糖尿病的综合管理策略。
核心要点
➤减重应被视为改善血糖控制和降低体重相关并发症风险的治疗策略；
➤最近有证据提出，对于部分2型糖尿病患者来讲，应将减重5%-15%作为治疗的首要目标；
➤体重减轻的幅度越大，获益可能越大：体重减轻5%-10%可改善代谢状况，体重减轻10%-15%或以上可改善疾病，甚至带来糖尿病缓解；
➤减重可能会带来超出血糖控制的益处，从而改善心脏代谢疾病的风险因素和生活质量。
更新要点三：强调“以患者为中心”的2型糖尿病综合管理策略
新版共识再次强调了“以患者为中心”的2型糖尿病综合管理策略，核心内容见下图。
图2 以人为中心的2型糖尿病综合管理策略
更新要点四：增加几类新的药物类别，GIP/ GLP-1双受体激动剂、“GLP-1RA+胰岛素”药物组合
1. GIP/GLP-1双受体激动剂
新版共识增加了一类新的药物类别——GIP/GLP-1双受体激动剂，涉及的具体药物为Tirzepatide，降糖机制及药物作用特点如下：
➤降糖作用机制：以葡萄糖依赖的方式增强第一和第二时相胰岛素分泌，降低胰高血糖素水平；
➤临床疗效概况：降糖疗效为“非常高”；低血糖风险为“低”；减重效果为“高效”；心肾效应未知（试验正在进行中）。
2.“GLP-1RA+胰岛素”的组合制剂
当前，两种GLP-1RA与基础胰岛素类似物的固定比例组合可用，“德谷胰岛素+利拉鲁肽（IDegLira）”和“甘精胰岛素+利司那肽（iGlarLixi）”。
基础胰岛素与GLP-1RA联合使用比单一成分的降糖效果更好，体重增加更少，低血糖发生率更低，胃肠道耐受性比单独使用GLP-1 RA更好。在对基础胰岛素或GLP-1 RA控制不足的2型糖尿病患者的研究中，与单独使用基础胰岛素相比，改用基础胰岛素和GLP-1 RA的固定比例组合可显著改善血糖水平和实现血糖目标，并减少低血糖事件。
更新要点五：强调“一天24小时”的行为管理
共识指出，一天中保持良好的身体行为习惯能够对心脏代谢带来健康影响。
表1 2型糖尿病患者身体行为对心脏代谢健康的影响
1.减少久坐，每30分钟活动一次
减少久坐时间，建议每30分钟活动一次，进行有规律的短时间慢走/简单的抗阻运动，可以改善葡萄糖代谢。
2.让身体出汗（中度至剧烈活动）
➤中等强度运动：建议每周进行≥150分钟的中等强度运动，应锻炼到大型肌肉群，并具有节奏性；
➤高强度运动：或每周进行≥75分钟的高强度运动，每周3天，运动间隔不应超过2天；
➤其他训练：建议进行抗阻、柔韧性和/或平衡训练，每周两到三次；
➤每周进行30分钟的中等强度运动可以改善代谢控制。
3.步行/快走
➤每天增加500步与心血管发病率和全因死亡率降低2%-9%相关。
➤每天快走5-6分钟相当于延长预期寿命4年。
4.适度增加力量训练
力量训练包括抗阻运动（包括利用自身体重）可以提高胰岛素敏感性和葡萄糖耐量：太极和瑜伽等运动还可以锻炼到灵活性和平衡性。
5.早睡早起，保持规律睡眠
即使在周末，也要保持持续、不间断的睡眠：
➤睡眠过长过短都不好：睡眠时间长（>9h）和短（＜6h）对HbA1c有负面影响。
➤保证睡眠质量很重要：不规律睡眠导致血糖控制较差，可能受2型糖尿病患者失眠、阻塞性睡眠呼吸暂停和不宁腿综合征患病率增加的影响。
➤强调“早睡早起”：“晚睡晚起”相比“早睡早起”，可能会导致更差的血糖控制以及运动缺乏。
图3 24小时身体行为对2型糖尿病管理的重要性
参考来源：Management of hyperglycaemia in type 2 diabetes, 2022.A consensus report by the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD).Diabetologia.https://doi.org/10.1007/s00125-022-05787-2
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