慢性肾脏病患者糖尿病的管理，2022 KDIGO指南发布！

《KDIGO 2022年临床实践指南：慢性肾脏病患者的糖尿病管理》是对2020版的更新，主要总结了以往的临床循证医学证据，尤其是近年来新型降血糖药物治疗对糖尿病患者靶器官保护的高质量证据，从血糖水平控制、生活方式干预和降血糖药物的选择等方面给出了临床医师科学管理糖尿病合并慢性肾脏病患者的推荐或建议，本文汇总8大主要核心要点。

核心要点一：以“生活方式管理”为治疗基石，强调戒烟、限盐和蛋白质摄入

指南指出，对于糖尿病合并慢性肾脏病（CKD）的治疗应采取综合策略，强调以“生活方式管理”为治疗基石，旨在改善心肾结局。

图1 糖尿病肾病管理金字塔

1.改善饮食习惯，强调蛋白质的合理摄入

建议患者增加蔬菜、水果、全谷物、纤维、豆类、植物蛋白、不饱和脂肪和坚果的摄入比例；减少加工肉类、精制碳水化合物和甜味饮料的摄入。

蛋白质的摄入量：

➤未接受透析治疗的患者：蛋白质摄入量保持在0.8g/kg（体重）/d。

➤接受血液透析（特别是腹膜透析）治疗的患者：蛋白质摄入量应为1.0~1.2g/kg（体重）/d。

钠盐的摄入量：

➤建议糖尿病合并CKD患者的钠摄入量应<2g/天，折合成氯化钠，应<5g/天。

图2 健康饮食推荐食物比例

2.严格戒烟，远离二手烟

建议有吸烟史的糖尿病合并CKD患者戒烟，并且减少与二手烟的接触。

3.规律运动

建议患者进行中等强度的体力运动，每周累计时间≥150分钟，或达到身体可耐受的运动水平，避免久坐不动。

4.体重管理

建议超重/肥胖患者减重。

核心要点二：降糖治疗，推荐“二甲双胍+SGLT2i”作为一线选择

指南指出，对于大多数患者来说，推荐“二甲双胍和SGLT2i联合使用”作为一线治疗选择。即使单独使用二甲双胍达到了血糖目标，也应在这些患者中添加SGLT2i，以减缓CKD进展和降低CVD风险。若需要额外的药物来实现血糖目标，通常首选胰高血糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1 RA）。

当存在蛋白尿时，ACEi或ARB（最大耐受剂量）应作为高血压的一线治疗。此外，也可以考虑使用二氢吡啶钙通道阻滞剂或利尿剂；为了达到血压目标，通常需要这3类药物。†非奈利酮是目前唯一一种经临床证明对肾脏和心血管有益的非甾体类MRA

图3 疾病管理流程图

核心要点三：更新二甲双胍使用建议，长时间用药应监测VB12缺乏

指南指出，对于T2D合并CKD且eGFR≥30 ml/min/1.73m^2的患者，建议给予二甲双胍治疗。

用药注意：

➤当eGFR＜45 ml/min/1.73m^2时，应调整二甲双胍的剂量；对于部分患者，eGFR 45–59 ml/min/1.73 m^2时也应调整剂量。

➤当患者接受二甲双胍治疗4年以上时，应对患者维生素B12水平进行监测，防治维生素B12缺乏。

核心要点三：更新SGLT2i使用建议，肾移植患者不建议使用

指南指出，对于T2D合并CKD且eGFR≥20 ml/min/1.73m^2的患者，建议给予SGLT2i治疗。

SGLT2i具有肾脏和心血管保护作用，在 CKD患者中（即使没有糖尿病）的安全性和益处已被证实。因此，如果患者已接受其他降糖药物治疗，可以在当前治疗方案中添加SGLT2i。

用药注意：

➤若患者长时间禁食、手术或处于严重疾病期间（更大酮症风险）时，应暂停使用SGLT2i。

➤若患者伴有低血容量风险，考虑在起始SGLT2i治疗前减少噻嗪或髓袢利尿药剂量，并告知患者血容量耗尽和低血压的症状，并在起始药物后跟踪血容量状态。

➤随着SGLT2i治疗的开始，患者eGFR水平可能出现可逆性降低，通常不需要停止治疗。

➤一旦启动SGLT2i，即使eGFR降至20ml/min/1.73m^2以下，也可以继续使用SGLT2i，除非出现药物不耐受或患者接受肾脏替代治疗。

➤在肾移植受者中，SGLT2i尚未得到充分研究。患者可能从SGLT2i治疗中受益，但免疫抑制，感染风险可能增加。因此，不建议肾移植患者使用SGLT2i。

图4 在糖尿病肾病患者中启动SGLT2i的建议

核心要点四：更新GLP-1RA使用建议，一线治疗后的降糖首选用药

对于T2D合并CKD的患者，若经过二甲双胍和SGLT2i联合治疗，仍未达到血糖目标（或无法使用这些药物），指南建议首选长效GLP-1 RA。

用药注意：

➤GLP-1 RA不应与二肽基肽酶-4（DPP-4）抑制剂联合使用。

➤单独使用GLP-1 RA，低血糖风险较低，但与其他药物（如磺脲类药物或胰岛素）联合使用时，风险可能增加。因此，磺酰脲和/或胰岛素的剂量可能需要减少。

➤GLP-1 RA可优先用于肥胖患者。

核心要点五：新增非奈利酮的使用建议，聚焦心肾获益

指南建议，对于eGFR≥25mL/min/1.73 m^2，血清钾水平正常，出现蛋白尿（ACR≥30mg/g）且已使用肾素-血管紧张素系统抑制剂最大耐受剂量治疗的T2D患者，推荐使用经证实可带来肾脏和心血管疾病获益的非甾体类盐皮质激素受体拮抗剂（非奈利酮）。

核心要点六：更新ARB/ACEi的使用建议，即使血压正常也应考虑使用

指南建议，对于糖尿病合并高血压和蛋白尿的患者，建议使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEi）或血管紧张素II受体阻滞剂（ARB）进行治疗，并滴定至可耐受的最高批准剂量。对于糖尿病合并蛋白尿但血压正常的患者，可以考虑使用ACEi或ARB治疗。

用药注意：

➤在起始或增加ACEi/ARB剂量后2-4周内监测血压、血清肌酐和血清钾的变化。

➤除非在起始或增加剂量后4周内血清肌酐升高超过30%，否则应继续使用ACEi/ARB。

➤建议正在接受ACEi/ARB治疗的妇女避孕，并且有怀孕计划的女性不应使用这些药物。

核心要点七：血糖控制目标应遵循“个体化原则”

指南指出，血糖目标应根据患者预期寿命、糖尿病病程、是否存在微血管/大血管并发症/心血管疾病风险因素/合并症/低血糖风险以及患者认知和心理状态个体化制定。建议未经透析治疗的糖尿病合并CKD患者的个体化HbA1c目标范围为<6.5%~<8.0%。

图5 个体化制定HbA1c目标

核心要点八：CKD的分级和就诊频率

指南指出，CKD定义为持续性eGFR<60 mL/min/1.7m^2，蛋白尿（ACR≥30 mg/g），或伴有其他肾脏损伤标志物（如血尿或结构异常）。重要的是，随着时间的推移，这些检测值会出现波动，因此至少持续3个月才能确诊CKD。CKD分级、进展风险、建议就诊频率见下图。

注：数字代表每年监测次数

图6 CKD分级、进展风险、建议就诊频率等

参考资料：Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Diabetes Work Group. KDIGO 2022 Clinical Practice Guideline for Diabetes Management in Chronic Kidney Disease. Kidney Int. 2022;102(5S):S1–S127.

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