2型糖尿病合并慢性肾脏病患者联合用药，需要注意哪些问题？
随着2型糖尿病（T2DM）患病率的增加，T2DM合并慢性肾脏病（CKD）发病率也呈上升趋势。《2型糖尿病合并慢性肾脏病患者多重用药安全中国专家共识》针对T2DM合并CKD患者临床多重用药安全问题提供了相关指导意见。
糖尿病合并CKD患者，使用阿司匹林对出血风险的影响？
（1）糖尿病合并CKD 患者建议谨慎使用阿司匹林。（1a，A）
（2）阿司匹林对糖尿病伴CKD 患者心血管疾病的一级预防，获益是否大于出血风险，尚无明确的结论。（1a，A）
（3）不推荐非老年糖尿病患者常规使用阿司匹林进行心血管事件一级预防。（1a，A）
（4）针对老年糖尿病患者心血管疾病的预防， 建议从小剂量阿司匹林开始使用，并做好个体化评估。（1a，A）
T2DM合并CKD患者，二甲双胍联用SGLT2i， 是否影响肾功能？
（1）二甲双胍联用SGLT2i 对肾脏存在获益。（1b，B）
（2） 轻至中度CKD〔eGFR30 ~ 60 ml·min-1·（1.73 m2）-1〕的T2DM 患者，推荐使用二甲双胍和SGLT2i 双重治疗，以减少肾脏不良结局发生率。（1b，B）
（3）eGFR 30~90 ml·min-1·（1.73 m2）-1 并伴白蛋白尿的T2DM 患者，推荐使用二甲双胍和 SGLT2i 双重治疗，以减轻肾功能丧失、预防终末期肾脏病、降低肾病死亡率。（1b，B）
注意：SGLT2i 在美国食品药品监督管理局（FDA） 说明书中指出，在eGFR<30 ml·min-1·（1.73 m2）-1〔其中达格列净eGFR<45 ml·min-1·（1.73 m2）-1〕的成人T2DM 患者中不建议使用该类药物改善血糖控制水平，但可继续用于降低eGFR 和减少终末期肾脏疾病的发生风险，透析患者除外。中华人民共和国国家食品和药品监督管理局（SFDA）规定二甲双胍在eGFR<45 ml·min-1·（1.73 m2）-1 患者中禁用， 而FDA 规定eGFR<30 ml·min-1·（1.73 m2）-1 患者禁用。
T2DM合并CKD患者，使用二甲双胍为基础用药时，联用SGLT2i 与二甲双胍单药相比，是否增加泌尿、生殖系统感染的风险
（1）T2DM 患者单用SGLT2i 或联用二甲双胍时，均应重视生殖系统感染风险，应谨慎选用 （1a）。女性患者应用恩格列净时，生殖系统感染风险明显增加，建议谨慎选择和使用，必要时可考虑换用其他品种。（1a，A）
（2）T2DM 合并CKD 患者选用SGLT2i 时需要关注生殖系统感染高风险。（B）
（3）SGLT2i 引起尿道感染的风险尚有争论，选用时应权衡利弊。（B）
ACEI联合ARB在糖尿病肾病（DKD）人群中，是否增加高钾血症和AKI 的风险？
（1）建议临床首选ACEI 或ARB 单药治疗，逐渐加量至最大剂量后，再加用/ 换用其他药物以达到所需治疗目标，不推荐联用。（1a，A）
（2）两药联用可通过双重阻断肾素- 血管紧张素- 醛固酮系统（RAAS）来减少DKD 的蛋白尿， 但临床获益仅限于降低蛋白尿，对GFR 的益处尚不明确。同时存在一定高钾血症和AKI 的风险。（1a，A）
T2DM合并CKD患者噻唑烷二酮（TZD）类药物治疗后，是否增加水肿的发生率？
（1）二甲双胍联合TZD 类药物治疗较单用二甲双胍会增加水肿发生风险。（1a，A）
（2）建议水肿高风险患者，加用TZD 联合二甲双胍治疗时，以小剂量（如吡格列酮7.5 mg/d）作为起始治疗剂量，以减少水肿发生风险。（2a，C）
糖尿病伴肾功能不全患者，在ACEI/ARB基础上添加使用盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）是否增加高钾血症发生风险？
（1）建议中低剂量的新型MRA 与ACEI/ARB 联用，可减少糖尿病伴肾功能不全患者的蛋白尿，较少引起高钾血症。（1a，C）
（2）糖尿病伴肾功能不全患者，MRA 联用ACEI/ARB 时，使用噻嗪类或袢利尿剂，可降低高钾血症风险。（1a，C）
（3）糖尿病伴肾功能不全患者，存在高血钾风险时， 要进行血钾管理， 推荐ACEI/ARB 联用Finerenone，同时可常规血钾监测。（1a，C）
糖尿病合并CKD患者，出现高钾血症时如何选用钾结合剂进行降血钾治疗？
（1）糖尿病合并CKD 患者高钾血症，可以选用钾结合物进行降钾治疗。（1a，A）
（2）聚苯乙烯磺酸盐（PS）类钾结合物治疗糖尿病合并CKD 患者高钾血症，特别是在联合噻嗪类利尿剂使用时，推荐使用聚苯乙烯磺酸钙（CPS）。（1a，A）
（3）急性高钾血症患者中（血钾<6 mmol/L 时）， 环硅酸锆钠（SZC）是可选药物。（1a，A）
（4）Patiromer 能降低T2DM 合并CKD 高血钾患者的血清钾，且不受胰岛素使用的影响。（1b，C）
（5）联用ACEI/ARB 时，有条件时可推荐使用Patiromer 中、低剂量降血钾治疗。（1b，C）
以上内容摘自：中华医学会临床药学分会. 2型糖尿病合并慢性肾脏病患者多重用药安全中国专家共识[J]. 中国全科医学, 2022, 25(23): 2819-2835.
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