缺血性卒中或短暂性脑缺血发作后长期二级预防，ESO指南推荐一览！

复发性卒中在1年内约影响9%-15%的人群，本文主要针对缺血性卒中或短暂性脑缺血发作后长期二级预防的药物干预提供指导建议，涉及血液、血糖、血脂的管理以及抗血小板治疗。

问题1：对于既往有缺血性卒中或TIA病史的患者，采用降压治疗与不采用降压治疗相比，是否更能降低卒中复发的风险？

循证推荐：对于既往有缺血性卒中或TIA病史的患者，推荐采用降压治疗以降低卒中复发的风险。（证据质量：高，推荐强度：强）

问题2：对于既往有缺血性卒中或TIA病史的患者开始降压治疗时，与诊室血压测量相比，使用诊室外血压测量是否能更好地长期控制血压？

专家共识声明：对于既往有缺血性卒中或TIA病史的患者，支持在可行的情况下使用诊室外血压测量，以实现更好的长期血压控制。

问题3：对于既往有缺血性卒中或TIA病史的患者，开始或强化降压治疗时，更高强度（即血压<130/80mmHg）与更低强度（<140/90mmHg）的治疗目标相比是否更能降低复发卒中的风险？

循证推荐：对于既往有缺血性卒中或TIA病史的患者，建议将血压目标设定在<130/80mmHg以降低复发卒中的风险。（证据质量：中等，推荐力度：弱）

问题4：对于既往有缺血性卒中或TIA病史的患者开始接受降压治疗时，两种降压药是否比单一降压药更能降低卒中复发的风险?

专家共识声明：对于既往有缺血性卒中或TIA病史患者，支持联合使用两种降压药物以降低卒中复发的风险，同时考虑存在潜在低血压风险的情况下使用单药治疗，如体弱、老年人和临界高血压患者。

问题5：对于既往有缺血性卒中或TIA患者，使用HMGCoA还原酶抑制剂与不使用降脂疗法相比是否更能降低卒中复发的风险?

循证推荐：对于既往有缺血性卒中或TIA病史的患者，建议使用HMGCoA还原酶抑制剂以降低缺血卒中复发的风险。（证据质量：高，推荐力度：强）

问题6：在缺血性脑卒中或TIA患者中，强化胆固醇治疗目标与非强化的目标相比，是否更能降低卒中复发的风险？

循证推荐：对于缺血性卒中或TIA患者，建议将低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平控制在<1.8mmol/L （70mg/dL），以降低主要心血管事件的风险。（证据质量：中等，推荐力度：强）

问题7：对于既往有缺血性卒中或TIA的患者，尽管服用至少6周的最大耐受剂量的HMGCoA还原酶抑制剂，但仍未达到推荐的LDL-C目标，添加依折麦布和/或PCSK9-抑制剂是否优于单独使用HMGCoA还原酶抑制剂来降低卒中复发的风险？

专家共识声明：对于缺血性卒中或TIA患者，尽管服用至少6周最大耐受剂量的HMGCoA还原酶抑制剂，但仍未达到推荐的LDL-C目标，支持添加依折麦布作为降低主要心血管事件复发风险的选择。

问题8：在缺血性卒中或TIA患者中，长期抗血小板治疗是否比不抗血小板治疗更能降低卒中复发的风险？

循证推荐：对于既往有缺血性卒中或TIA病史的患者，建议长期使用抗血小板治疗以降低卒中复发的风险。（证据质量：中等，推荐力度：强）

问题9：在TIA和缺血性卒中患者中，与单一抗血小板治疗相比，阿司匹林联合氯吡格雷或阿司匹林联合双嘧达莫的双重抗血小板治疗超过90天是否更能降低卒中复发的风险？

循证推荐：对于既往有缺血性卒中或TIA病史的患者，不建议长期使用阿司匹林联合氯吡格雷的双重抗血小板治疗，并建议使用单一抗血小板治疗来降低卒中复发的风险。（证据质量：非常低，推荐力度：弱）

问题10：在没有抗凝治疗的指征的缺血性卒中或TIA和动脉粥样硬化患者中，与单独抗血小板治疗相比，抗血小板治疗联合低剂量直接口服抗凝药物治疗是否更能降低卒中复发的风险？

专家共识声明：对于既往缺血性卒中或TIA病史超过1个月的患者，可以考虑使用抗血小板治疗联合低剂量直接口服抗凝药物（利伐沙班）来优化冠状动脉疾病或外周动脉疾病的治疗。对于没有冠状动脉疾病或外周动脉疾病的缺血性卒中或TIA患者不考虑联合使用。

问题11：对于来源不明的栓塞性卒中（ESUS）患者，与抗血小板治疗相比，直接口服抗凝药物治疗是否更能降低卒中复发的风险？

循证推荐：对于来源不明的栓塞性卒中患者，建议使用抗血小板治疗而不是直接口服抗凝药物治疗来降低复发卒中的风险。（证据质量：低，推荐力度：弱）

问题12：在糖尿病和缺血性卒中或TIA患者中，强化控制糖化血红蛋白水平（HbA1c）是否比低强度控制HbA1c更能降低卒中复发的风险？

专家共识声明：对于缺血性卒中或TIA和糖尿病患者，支持HbA1c水平控制在<53mmol/mol（7%，154mg/dL）以降低微血管和大血管并发症的风险。然而，这一目标可能需要根据糖尿病的病程、年龄和合并症进行个体化制定。

问题13：在缺血性卒中或TIA患者中，与不使用吡格列酮相比，使用吡格列酮是否更能降低卒中复发的风险?

循证推荐：对于有胰岛素抵抗或2型糖尿病的缺血性卒中或TIA患者，建议使用吡格列酮来降低卒中复发的风险。（证据质量：中等，推荐力度：弱）

医脉通编译自：Dawson J, Béjot Y, Christensen LM,et al. European Stroke Organisation (ESO) guideline on pharmacological interventions for long-term secondary prevention after ischaemic stroke or transient ischaemic attack. Eur Stroke J. 2022 Sep;7(3)::I–XLI.doi: 10.1177/23969873221100032.

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