克罗恩病的治疗升级和降级决策，日本共识建议一览！

关于克罗恩病（crohn's disease，CD）的治疗有许多指南，大多都提倡采用靶向治疗。《2021 日本共识建议：克罗恩病的治疗升级和降级决策》主要针对克罗恩病的治疗升级和降级决策的制定提供指导。

问题1

Q1：管腔型克罗恩病患者强化治疗的标准是什么?
目标：内镜缓解
陈述1.1：初始无应答或初步改善后失应答的初步识别要基于医生对患者体征和症状、生物标志物和对患者病情的总体评估，包括肠外表现(证据等级1a)
陈述1.2：有肠外表现通常是持续肠道炎症的迹象，可能表明需要更强化的治疗(证据等级2b)
陈述1.3 ：克罗恩病活动指数(Crohn 's Disease Activity Index, CDAI)或Harvey-Bradshaw指数(Harvey-Bradshaw Index, HBI)可用于衡量临床疾病活动，两种指标效果相同。由于简单，HBI被推荐作为常规临床实践中评估临床疾病活动度的首选工具；HBI评分＞4分表示活动性疾病(证据等级1b、5)
陈述1.4：虽然疾病体征和症状通常是治疗效果欠佳的首要指标，但在明确存在持续肠道炎症之前，不应进行升级治疗(证据等级3、5)
陈述1.5：治疗期间CD症状或体征恶化的患者应使用生物标志物、小肠造影、内镜或横断面成像(CT或MRI)评估肠道炎症(证据等级5)
陈述1.6：内镜检查是评估肠道炎症的既定标准(证据等级5)
陈述1.7 ：当怀疑活动性小肠疾病时，使用球囊辅助内镜或胶囊内镜观察小肠黏膜很重要(证据等级2a)。
陈述1.8：当内镜或胶囊内镜不可行或不实用时，使用磁共振小肠造影(MRE)、小肠CT造影(CTE)或超声进行无创成像是首选方式(证据等级5)
陈述1.9：CD患者应尽量减少CT的使用，以避免终生辐射暴露(证据等级1a/1b)
陈述1.10：MRE在评估CD患者肠道炎症严重程度的准确度与CTE一样(证据等级1a)
陈述1.11： CD内镜下严重程度指数（CDEIS）和CD简化内镜（SES-CD）评分系统都是可靠的。基于其有效性和简单性，SES-CD评分系统被推荐用于内镜下评估肠道炎症(证据等级2a)
陈述1.12：有症状的患者:在内镜或影像学检查确认肠道炎症之前，大多数CD症状或体征恶化，加上客观炎症标志物(血清CRP或富亮氨酸α2糖蛋白[LRG]和/或粪便钙卫蛋白[FC]水平升高)的患者是升级治疗的候选对象。发烧或腹痛患者应接受影像学检查以排除脓肿形成。(证据等级1a)
陈述1.13：无症状的患者:CRP或FC水平升高的患者应考虑使用内镜或影像学检查评估肠道炎症(证据等级1a/1b)
陈述1.14：监测方式(生物标志物、内镜、影像学)和评估之间的间隔应根据CD的部位、分布和严重程度、患者偏好、影像学检查/技术的当地可及性和成本进行个体化选择 (证据等级5)
陈述1.15：测量抗肿瘤坏死因子(TNF)-α药物水平和/或抗体滴度可能有助于确定初治或继发无应答的患者是否需要转换或加强生物治疗，但在缓解期患者的常规检查中不是必要的(证据等级1b, 5)。
陈述1.16：亚洲CD患者在开始硫嘌呤治疗前应检测NUDT15 p.Arg139Cys基因型(证据等级4-5)
陈述1.17：当硫嘌呤治疗不足时，可考虑通过增加剂量来进行优化(证据等级4-5)
问题2
Q2：伴有肛周或瘘管疾病的 CD 患者强化治疗的标准是什么？
肛周病变的治疗目标：愈合；瘘管的治疗目标：完全闭合。
陈述2.1：在 CD 患者中，肛周疾病与许多不良结局和疾病复发的更大风险相关，这促使治疗强化的阈值降低（证据等级 2c，5）
陈述2.2：肛周 CD 最好由包括外科、肛肠科和消化内科医生在内的多学科团队管理（证据等级 5）
陈述2.3：对肛周疾病的类型、范围和严重程度的初步评估以及治疗目标的确定，对指导总体及强化治疗策略都至关重要（证据等级 5）
陈述2.4：治疗目标应根据患者的个体化情况确定，主要目标是完全闭合，如不可能达到或无法预期，次要目标是缓解症状（证据等级 5）
陈述2.5：应基于对病变的逐步评估和对治疗的应答，选择治疗策略及顺序，包括手术和抗TNF-α疗法的使用（证据等级 1、5）
陈述2.6：肛周疾病患者的治疗强化应根据病变的性质和对初始治疗的应答进行指导（证据等级1、5）

问题3
Q3：伴有小肠狭窄的 CD 患者强化治疗的标准是什么？
目标：解决阻塞性症状
陈述3.1：小肠的狭窄评估适用于有新发或恶化的阻塞性症状的CD患者，包括急性腹胀、痉挛、恶心、呕吐和腹痛（证据等级5）
陈述3.2：多种成像方式可用于识别小肠狭窄，包括横断面成像方式（US、CTE 和 MRE）、小肠造影和气囊辅助内镜检查。如果可用，MRE是识别小肠狭窄的首选成像方式（证据等级2b、4）
陈述3.3：即使包括 MRE 在内的横断面影像学检查结果为阴性，对于有阻塞性症状的患者，仍建议进行气囊辅助内镜检查；这使得合适的候选人可以选择进行内镜球囊扩张术（证据等级 2b、4）
陈述3.4：狭窄 CD 的治疗选择取决于狭窄主要是炎症还是纤维化。对于临床特征和影像学检查提示的以纤维化为主的狭窄，应考虑手术治疗或内镜球囊扩张术（证据等级2a）
陈述3.5：在内镜球囊扩张治疗之前，应评估狭窄的长度、位置和角度。如果狭窄内存在瘘管或深部溃疡，则不应进行内镜球囊扩张术（证据等级2a）
陈述3.6：内镜球囊扩张有助于避免或延迟手术（证据等级2a）
问题4
Q4：CD患者术后强化治疗时，哪些考虑因素是必不可少的？目标：内镜缓解

陈述4.1：接受过 CD 手术的患者有复发和再次手术的风险，因此通常需要术后治疗。在预定的术后内镜评估之前，术后治疗决策应考虑术前治疗反应和潜在危险因素（即当前吸烟习惯、穿入性疾病或既往切除术、残留活动性疾病、广泛病变、肛周疾病）（证据等级 1b、5 )
陈述4.2：接受过肠切除术的 CD 患者应在手术后 6-12 个月接受内镜评估肠道炎症，无论其风险状况如何，治疗决策应考虑这一结果。使用内镜检查、横断面成像或生物标志物监测，需要黏膜炎症证据来诊断 CD 复发（证据等级 1b、5）
陈述4.3：内镜检查是黏膜评估的金标准，但如果内镜检查不可及或不合适，则可以使用 MRE 或 US 进行横断面成像。气囊辅助内镜或胶囊内镜是小肠可视化的合适方式（证据等级 3a、5）
陈述4.4：应在肠切除术后评估吻合口和近端小肠。回结肠切除术后改良 Rutgeerts 评分为 i2b 或更高表明临床复发风险高。对于活动性炎症患者（例如，改良 Rutgeerts 评分≥ i2b），无论是否存在腹部症状，都应在肠切除术后的任何时间考虑升级治疗（证据等级 1b、3b、5）
陈述4.5：CD 活动指数 (CDAI) 和 HBI 不能很好地提示术后内镜复发，并且监测术后早期复发敏感度不够高（证据等级 3b）
陈述4.6：包括 CRP 和 FC 在内的生物标志物可用于辅助评估，并且 FC 与术后内镜疾病活动的相关性优于 CRP（证据等级 1a）
陈述4.7：对于手术切除后出现 CD 症状（疼痛和/或腹泻）的患者，应排除其他潜在原因（如胃肠道感染、胆汁酸吸收不良或细菌过度生长）并在做出医疗决定前确认疾病复发治疗（证据等级 5）
问题5

Q5：CD 患者降阶梯（即停止或减少治疗剂量）的考虑因素是什么？

陈述5.1：抗 TNF-α 治疗降阶梯与复发风险增加相关，接受抗 TNF-α 单一疗法治疗的患者复发风险可能更大（证据等级 3-4）

陈述5.2：停用免疫调节剂单一疗法与复发风险增加相关（证据等级 2-4）

陈述5.3：停用免疫调节剂治疗不太可能增加抗TNF-α药物和免疫调节剂联合治疗且已达到 6 个月以上无类固醇临床和生化缓解的患者的复发风险（证据等级 2、3、5 )

陈述5.4：降级后复发的主要预测因素包括年龄较小、病程和严重程度较长、肛周疾病、残留活动性病变、CRP、FC 和白细胞水平升高以及血红蛋白水平较低。（证据等级 2-4）

陈述5.5：应监测接受降阶梯治疗的患者是否复发，尤其是在停药或减量后的初始阶段（证据等级 3、5）

参考文献：Nakase H, Esaki M, Hirai F, et al. Treatment escalation and de-escalation decisions in Crohn’s disease: Delphi consensus recommendations from Japan, 2021[J]. Journal of Gastroenterology, 2023: 1-33.

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