特殊人群应用二甲双胍，应注意哪些问题？

《二甲双胍临床应用专家共识》于2014年首次发布，经历了2016年、2018年两次更新，已成为我国临床医生合理应用二甲双胍的重要学术参考。那么，特殊人群使用二甲双胍，最新共识给出了哪些建议呢？

1.妊娠期高血糖患者

《共识》指出，我国尚无二甲双胍在孕妇中应用的适应证。对于计划怀孕或已经怀孕的患者，降糖药物首选胰岛素。对于存在严重胰岛素抵抗、增加胰岛素剂量难以有效控制血糖的孕妇，可在知情同意的基础上加用二甲双胍。

虽然在系统评价中妊娠期应用二甲双胍与胰岛素相比未增加不良妊娠结局，但长期随访研究显示二甲双胍可以通过胎盘进入胎儿体内，可能对子代的生长发育和长期体重有影响。因此，仅当孕妇无法使用胰岛素治疗或医生认为不适宜胰岛素治疗时，二甲双胍可以作为一种替代选择。二甲双胍禁用于1型糖尿病（T1DM）孕妇、妊娠高血压、先兆子痫、宫内发育迟缓患者。

2.哺乳期妇女

《共识》指出，二甲双胍可通过乳汁排泄，在哺乳期间不推荐服用二甲双胍，结束哺乳后可恢复使用。

研究显示，服用二甲双胍的哺乳期妇女的乳汁中可检测出二甲双胍，乳汁/血浆药物浓度比介于0.13~1之间。这可导致婴儿间接服用的剂量约为母体体重调整剂量的0.11%~1%。由于研究的样本量小且在婴儿中收集的不良事件数据有限，这些研究并未明确在哺乳期间使用二甲双胍对婴儿的影响。因此，鉴于目前尚无二甲双胍对婴幼儿儿童发育和健康影响的数据，本专家共识不建议哺乳期妇女服用二甲双胍。

3.儿童和青少年2型糖尿病患者

《共识》指出，二甲双胍是目前唯一一个获批用于10岁及以上儿童和青少年T2DM的口服降糖药，每日最高剂量不超过2000mg，不推荐用于10岁以下的儿童。

2023年版美国糖尿病学会（ADA）指南建议，肾功能正常的儿童和青少年T2DM患者当HbA1c<8.5%时，二甲双胍作为起始治疗；如果HbA1c≥8.5%或随机血糖≥13.9 mmol/L伴有明显的高血糖症状且无酮症酸中毒，推荐首选基础胰岛素治疗，同时启用二甲双胍，并从小剂量开始逐渐增加到治疗剂量。

4.65岁以上老年患者

《共识》指出，对于肾功能正常的老年T2DM患者，在无GLP-1RA或SGLT2i心肾保护强适应证的情况下，二甲双胍仍是首选的降糖药物，且没有具体的年龄限制。

若老年患者已出现肾功能不全，建议3~6个月检查1次肾功能，并根据估算的肾小球滤过率（eGFR）调整二甲双胍的剂量。

5.肾功能不全患者

《共识》建议：二甲双胍在eGFR<45 ml‧min^-1‧1.73 m^-2的患者中慎用或减量使用，在eGFR<30 ml‧min^-1‧1.73 m^-2的患者中禁用。

二甲双胍本身对肾功能无不良影响，但因二甲双胍以原形从肾脏排泄，对于已出现肾功能不全的患者，二甲双胍蓄积和发生乳酸性酸中毒的风险增加，开始治疗前以及治疗后应至少每年检查1次肾功能。建议根据患者的eGFR水平调整二甲双胍的使用剂量。国内二甲双胍说明书推荐eGFR<45 ml‧min^-1‧1.73 m^-2时禁用。2022年版改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）指南和2023年版ADA指南推荐二甲双胍在eGFR<45 ml‧min^-1‧1.73 m^-2时减量使用，eGFR<30 ml‧min^-1‧1.73 m^-2时禁用。

观察性研究证据支持二甲双胍可用于慢性肾脏病3b期患者，二甲双胍的使用甚至与患者全因死亡风险降低相关，且不增加乳酸性酸中毒风险，但仍有待高质量的随机对照临床试验加以验证。

2023年版ADA指南推荐：eGFR<30 ml‧min^-1‧1.73 m^-2的患者禁用二甲双胍；服用二甲双胍时应监测eGFR；当eGFR下降至<45 ml‧min^-1‧1.73 m^-2时，应重新评估继续治疗的获益和风险，如果需要继续二甲双胍治疗，可以减低药物剂量；对于eGFR 30~60 ml‧min^-1‧1.73 m^-2的患者，使用含碘造影剂之前应暂停二甲双胍。

2022年版KDIGO指南指出：二甲双胍适用于eGFR>30 ml‧min^-1‧1.73 m^-2的患者，eGFR 30~45 ml‧min^-1‧1.73 m^-2时，二甲双胍剂量应控制在1000 mg/d；eGFR 45~59 ml‧min^-1‧1.73 m^-2且伴乳酸性酸中毒风险时，二甲双胍剂量也应控制在1000 mg/d。

6.肝功能不全患者

《共识》建议：二甲双胍在患者血清转氨酶超过正常上限3倍以上时应避免使用。

二甲双胍不经过肝脏代谢，几乎不增加肝功能损害风险。系统评价显示，二甲双胍对肝病的治疗有益，特别是在有胰岛素抵抗和炎症反应的情况下。Meta分析显示，二甲双胍较噻唑烷二酮类药物可显著改善患者碱性磷酸酶水平。肝功能严重受损会明显限制乳酸的清除能力，建议血清转氨酶超过正常上限3倍或有严重肝功能不全的患者避免使用二甲双胍。

7.心力衰竭患者

《共识》建议：二甲双胍在急性及失代偿性心力衰竭患者中应避免使用。

二甲双胍禁用于急性和失代偿性心力衰竭的患者。二甲双胍本身不会导致心力衰竭，也不是慢性心力衰竭的禁忌药物。回顾性队列研究和系统评价结果提示，T2DM合并心力衰竭患者接受二甲双胍治疗还可能降低心力衰竭住院或死亡风险。T2DM合并慢性心力衰竭时，可根据患者的HbA1c水平分层选择治疗方案，如果HbA1c值超过目标值1.5%且≤10%，可采用SGLT2i与二甲双胍联合治疗。

8.1型糖尿病患者

《共识》建议：我国尚未批准二甲双胍用于1型糖尿病治疗，但对于10岁以上的超重或肥胖1型糖尿病患者可以在知情同意情况下酌情使用。

T1DM患者必须使用胰岛素治疗。我国尚未批准二甲双胍用于T1DM治疗，但对于10岁以上的超重或肥胖T1DM患者可以在知情同意情况下酌情使用。已有研究显示，使用胰岛素治疗的T1DM患者联合二甲双胍可轻度降低HbA1c、减轻体重、降低低密度脂蛋白胆固醇水平，且不增加低血糖及糖尿病酮症酸中毒的发生风险，但不能改善长期血糖控制。国内小样本研究显示，二甲双胍可改善儿童和青少年T1DM患者的心率变异性，或可改善心血管自主神经功能。

9.患者造影或麻醉/手术前停用二甲双胍及恢复使用时间

《共识》建议：患者在接受造影检查前和检查时、麻醉/手术时建议停用二甲双胍，检查后和术后至少48 h且复查肾功能无恶化后再重新开始治疗。

向血管内注射碘化造影剂可能导致造影剂肾病，可能引起二甲双胍蓄积和增加乳酸性酸中毒的风险。因此，患者在造影检查前和检查时建议停用二甲双胍，在检查完成至少48 h后且复查肾功能无恶化的情况下可恢复使用。在接受常规、脊髓或硬膜外麻醉的手术时建议停用二甲双胍，术后至少48 h或恢复进食并且肾功能经评估稳定后可以重新开始治疗。

参考资料：《二甲双胍临床应用专家共识》更新专家组.二甲双胍临床应用专家共识（2023年版）[J].中华内科杂志,2023,62(6):619-630.

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