急性肾损伤的肾脏替代治疗，最新指南建议一览！

肾脏替代治疗（RRT）是急性肾损伤（AKI）治疗的主要手段之一，AKI患者理想的RRT治疗模式是缓慢、温和地清除毒素，调节容量平衡，避免血液动力学的显著波动，尽可能模拟人体肾脏生理过程。关于AKI的肾脏替代治疗，《中国急性肾损伤临床实践指南》主要提出了以下推荐意见。

AKI血管通路的选择与维护

1. 对于拟行RRT的AKI患者，建议由专科医师介入，对当前病情、RRT的方案进行系统性评估，制定完善的血管通路计划（1C）。

2. 置管前需超声评估拟置管部位的血管条件，推荐右侧颈内静脉及股静脉作为优先选择的置管部位，不推荐留置锁骨下静脉导管（1A）。体质指数（BMI）>28.4 kg/m²的患者，建议颈内静脉作为首选的导管置管部位。BMI<24.0 kg/m²的患者，建议股静脉作为首选的导管置管部位（2B）。对于明确患有烈性呼吸道传播疾病的患者，推荐股静脉作为首选的导管置管部位（1C）。

3. 对于预期RRT时间<1个月的患者，推荐使用无隧道和涤纶套的透析导管（NCC）作为血管通路；对于预期RRT时间>3个月，或有长期RRT需要的患者，推荐使用带隧道和涤纶套的透析导管（TCC）作为血管通路或及时将NCC更换为TCC（1A）。

4. 推荐正常成年患者使用周径10~12 Fr的双腔NCC或周径11~14 Fr的双腔TCC作为RRT的血管通路（1B）。

5. 推荐在无菌操作室或者手术室，心电监护下进行穿刺置管建立血管通路（1A）；对于ICU内的AKI患者，建议按照无菌操作规范进行床边置管（2B）。

6. 推荐在超声定位或超声实时引导下进行穿刺置管建立血管通路；在置管完成后行胸部或腹部摄片明确导管尖端位置（1A）。

7. 推荐每次血液净化治疗前对导管穿刺部位及TCC的外口进行护理，并在每次治疗结束后使用恰当的封管液进行封管（1A）；推荐使用10 mg/ml以上浓度的普通肝素溶液或4%~30%枸橼酸溶液作为封管液预防导管内血栓形成（1B）。

8. 出现导管功能不良，在排除导管位置不佳的前提下，建议使用至少5 000~10 000 U/ml的单链尿激酶或1~2 mg/ml的组织纤溶酶原激活物（t-PA）溶栓治疗。如溶栓治疗无效，建议在排除导管尖端血栓后行导丝引导下的原位导管置换（2B）。

9. 如出现导管相关感染，NCC患者建议立即拔管并留置导管尖端培养；TCC患者如仅为外口感染，可考虑行局部及全身抗生素治疗，如为隧道及导管相关菌血症，建议立即拔除导管。如患者有继续行血液净化治疗的需求，建议更换位置后重新使用NCC建立血管通路。如患者拔管后仍有全身感染症状，建议根据培养结果选用敏感抗生素治疗1~2周（2B）。

AKI患者血液净化的抗凝治疗

1. 对需要实施血液净化的AKI患者，血液净化治疗前应评估患者的凝血状态，合理选择抗凝剂及其剂量（专家共识）。

2. 合并凝血活性亢进和（或）血栓栓塞风险或疾病，除外肝素类药物禁忌的患者，推荐使用普通肝素或低分子肝素；必要时可将普通肝素或低分子肝素作为基础抗凝治疗（2B）。既往或合并肝素诱导的血小板减少症（HIT）的患者，除外枸橼酸盐或阿加曲班禁忌的患者，推荐选择局部枸橼酸盐或阿加曲班抗凝；慎用达那肝素钠；不建议应用磺达肝癸钠（1A）。

3. 伴有活动性出血或高危出血风险患者，除外枸橼酸盐禁忌的患者，首选局部枸橼酸盐抗凝（1A）；存在枸橼酸盐禁忌的患者，除外阿加曲班禁忌，建议选择阿加曲班（2B）；同时存在枸橼酸盐或阿加曲班禁忌的患者，除外甲磺酸萘莫司他禁忌，建议选择甲磺酸萘莫司他；存在甲磺酸萘莫司他禁忌，可采用无抗凝药物方式进行血液净化治疗（2B）。

4. 建议个体化选择抗凝药物剂量，并依据血液净化治疗过程中患者体内和体外循环凝血状态以及治疗结束后体内凝血状态的监测结果进行调整（专家共识）。

5. 发生抗凝治疗不良事件时，应重新评估患者凝血状态，重新选择抗凝药物及其剂量，并针对不良反应给予处理（专家共识）。

AKI患者RRT开始和停止时机

1. AKI紧急RRT指征：容量负荷超载、高钾血症（血钾>6.5 mmol/L）、尿毒症症状，包括尿毒症心包炎、尿毒症脑病或其他不能解释的意识状态下降、严重代谢性酸中毒（pH<7.1）（专家共识）。

2. 不推荐AKI患者早期启动RRT治疗（1B）。

3. AKI进行RRT开始时机取决于患者临床表现和疾病状态（专家共识）。

4. 当AKI患者自身肾功能恢复到满足患者需求或RRT和治疗目标不一致时，可考虑停止RRT治疗（专家共识）。

AKI患者RRT模式的选择和应用

➤治疗模式的选择原则

1. AKI患者应用间歇性血液透析（IHD）和连续性肾脏替代治疗（CRRT）的临床获益无差异（1B）。

2. 对于血流动力学不稳定的患者，推荐应用CRRT，而非IHD（1B）。

➤血液透析治疗

1.推荐IHD治疗的适应证包括：血钾>6.0 mmol/L或存在持续组织破坏，如横纹肌溶解、挤压伤等血钾>5.5 mmol/L；经过补碱治疗仍存在严重的代谢性酸中毒（pH<7.2）；经过大剂量利尿剂治疗后仍存在严重的容量超负荷；血流动力学稳定的AKI患者（1A）。

2. 建议IHD的禁忌证包括：血流动力学不稳定和各种原因引起的颅内压升高、脑水肿患者（2D）。

3. 推荐IHD治疗方案为每周3次或隔日1次，透析治疗剂量尿素清除指数（Kt/V）≥1.2/次（1B）。

➤CRRT治疗

1. 推荐CRRT的适应证包括：血流动力学不稳定的AKI患者，或合并急性脑损伤或其他原因引起的颅内压升高，广泛脑水肿的AKI患者（2B）。

2. CRRT无绝对禁忌证，建议下列情况应慎用：（1）无法建立合适的血管通路；（2）难以纠正的低血压；（3）恶病质，如恶性肿瘤伴全身转移（3D）。

3. 推荐CRRT置换液流量为20~25 ml·kg^-1·h^-1（2B）。

➤特殊血液净化技术

1. 建议延长间歇RRT（PIRRT）适用于血流动力学不稳定且无法耐受标准IHD治疗而需要透析的AKI患者（2D）。

2. 急性脑损伤或其他原因引起的颅内压升高的AKI患者建议使用CRRT治疗，包括PIRRT（2D）。

3. SLED可以适用于血流动力学不稳定的AKI（2B）、外科术后AKI（2C）和肿瘤合并重症AKI（2C）。

➤组合血液净化治疗

1. 不建议采用两台CRRT设备串联的方式完成杂合血液净化模式（2A）。

2. 内毒素吸附技术建议用于革兰阴性菌感染的脓毒血症或感染性休克的患者，特别是腹腔术后感染性休克合并AKI的患者（2B）。

3. 不推荐在脓毒症AKI患者中常规使用高容量血液滤过（1A）。

4. 血液灌流与血浆吸附技术可用于清除体内蛋白结合毒素或中大分子毒素（2C）。

5. 体外CO₂清除技术可用于难以纠正的高碳酸血症合并AKI的患者，有助于减少呼吸机相关肺损伤（2C）。

6. 人工肝技术可用于合并肝衰竭的AKI患者（2C）。

7. 血浆置换与双膜血浆置换（DFPP）可用于清除体内蛋白结合毒素或大分子毒素，DFPP可用于血脂清除（2B）。

➤腹膜透析

1. 建议对以下AKI患者可行腹膜透析治疗，包括：（1）AKI患者所在区域无法行血液透析或CRRT；（2）高危出血风险；（3）无血管通路；（4）药物治疗无效心力衰竭且需要透析者；（5）肝硬化大量腹水的患者（2D）。

2. 对以下AKI患者不建议行腹膜透析治疗，包括：（1）既往有腹部手术病史；（2）存在胸腹膜漏，或腹腔感染，或腹壁蜂窝组织炎；（3）存在严重呼吸困难；（4）血钾快速升高者（2D）。

以上内容来源：国家慢性肾病临床医学研究中心, 中国医师协会肾脏内科医师分会, 中国急性肾损伤临床实践指南专家组. 中国急性肾损伤临床实践指南 [J] . 中华医学杂志, 2023, 103(42) : 3332-3366.

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